何文山

跟骨是人体足部最大的跗骨，对人体负重和行走作用重大且比较容易受损，因此，跟骨骨折在临床骨折上也比较常见，其发生率约占全身骨折的2%，约占足部骨折的80%以上，而绝大多数跟骨骨折则为关节内骨折。由于跟骨承担的人体承重的重要角色，所以，一旦出现跟骨关节内骨折，一定要进行及时处理，否则容易引骨折畸形愈合、皮肤坏死及创伤性关节炎等并发症，严重时甚至会使患者出现功能障碍，彻底丧失跟骨功能［1］。2005年3月至2012年3月，我院对52例(58足)跟关节内骨折患者予以切开复位跟骨钢板内骨折，获得满意的疗效，现对治疗过程及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共有52例(58足)跟骨关节内骨折患者，其中男42例，女10例，年龄21～53岁，平均年龄(29.8±5.7)岁，患足:20例为右足，26例为左足，6例为双足。受伤起因:跌倒伤46例，交通事故伤6例，击打伤4例。合并骨折:合并胫腓骨骨折8例，对侧内外踝骨折4例，尺桡骨骨折4例，股骨骨折4例。开放性骨折患者22例，闭合性骨折患者30例，开放性跟骨关节内骨折患者均在骨折后6 h之内采取清创及跟骨钢板重建内固定治疗措施，闭合性跟骨关节内骨折患者在16 h之内采取跟骨钢板重建内固定治疗措施。52例患者在术前予以双侧跟骨轴位、侧位X线和CT检查。根据Sanders分型［2］:18足Ⅱ型，32足Ⅲ型，8足Ⅳ型。全部患者骨折均存在不同程度的关节面塌陷或不平整情况，予以开放复位后采取钢板内固定治疗措施，8例予以植骨。

1.2 手术治疗 52例患者均予以全麻或连续硬模外麻醉。单侧跟骨关节内骨折患者予以半侧卧位，而双侧跟骨关节内骨折患者予以俯卧位。经跟骨外侧予以“L”形切口，开始外踝尖上2 cm经跟腱前缘和跟腱连线中点，然后取纵行向下至足背皮肤与足底皮肤交接处，转折向前达第5跖骨基底处，转角处应圆钝。将皮肤与皮下组织垂直切开，不剥离皮下组织，从而保护皮肤血液循环，轻轻牵拉皮瓣，使腓肠神经和腓骨长短肌腱得到保护。切口应充分使距下关节和骰骨关节暴露出来，并采用3枚克氏针别固定在距骨颈、骰骨、外踝尖上。使术野暴露，采取鼓膜玻璃器、克氏针进行复位，并予以手法挤压跟骨内、外两侧对复位进行协助，从而使Bohler角、Gissane角的正常角度和关节面的平整程度得到最大程度的恢复，而骨质如有缺损情况，可对自身髂骨外板取骨剪成小骨块进行植骨。之后对全部患者予以C臂机X线透视骨折位置满意后，采用合适的跟骨钢板并预弯后采用松质骨螺钉进行固定，采用螺钉经钢板内固定内侧载距突和跟骨粗隆，确定稳固后对临时固定的克氏针进行拔出。采用C臂机再次透视骨折复位满意，钢板固定稳定，即对创口进行严密缝合，并放置负压引流管。对窗口予以加压包扎。术后无需采用石膏进行外固定，将患肢抬高，48～72 h后将负压引流管拔出，予以抗生素治疗1周，2～3周可对创口进行拆线，术后第2天指导患者锻炼足趾主动运动功能，术后7 d指导患者进行踝关节活动，1～2个月后鼓励患者拄拐下地行动，3个月后可正常进行行走。

1.3 治疗效果评价 采用Maryland足部评分系统［3］进行治疗效果评价，其中90～100分为优，75～89分为良、50～74分为尚可、＜50分为无效。

2 结果

52例患者均随访12～24个月，其中，优28足，良22足，可8足，优良率为86.2%。手术过程中切口部分开裂6例，少量钢板和骨外露4例，伤口边缘近跖底处少许坏死2例，对其换药后创口愈合。腓肠肌神经不全损伤4例，在手术后出现局部感觉麻木，予以神经营养治疗后在12周后出现好转。

3 讨论

跟骨骨折大部分都累及距下关节，其形状不规则，局部软组织血液循环较差，一旦出现骨折又严重的影响患者的行走及负重能力，且治疗难度较大，并容易出现创伤性关节炎等并发症。而切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折具有明显的优越性，主要表现为:切开复位可在直观条件下复位塌陷的跟骨关节面，可针对骰骨、载距突和跟骨体的情况采取全方位固定;其次术后不用采取外固定措施，同时能够早期进行康复功能训练;且采用的解剖钢板薄，能在跟骨外侧紧密贴合，使外侧皮肤张力较小，创口易于愈合［4］。

钢板内固定在治疗跟骨关节内骨折的手术过程中，应注意以下问题:①在跟骨关节内骨折手术中应尽量避免使用血管钳、镊子对皮肤及软组织进行钳夹。②忌用电刀对软组织进行剥离。可予以刀片骨膜下进行缓慢的全层皮瓣剥离。③在外踝尖上、骰骨上、距骨上采用克氏针进行固定并折弯，使软组织及其皮瓣的血液供应能最大程度的得到保护，避免出现皮肤坏死情况的出现［5-7］。④对腓骨长短肌腱鞘进行有效的保护，防止出现术后由于渗液过多而引起伤口难以愈合情况。⑤患者如存在骨缺损、严重的压缩骨折等情况，需采用自身髂骨取骨进行植骨。同时再用钢板内固定在治疗跟骨关节内骨折术后容易出现术后切口感染及皮肤坏死、钢板外露［8，9］，导致不愈合情况，其主要原因如下:(1)术后出现血肿:创口感染的主要因素是出现血肿，由于松质骨血液供应较好，术后在骨折面出现较多渗血情况，在手术切口引流不畅的情况下，会出现淤血并产生血肿，并逐步液化从切口渗出，从而被引起病原菌污染而发生感染情况，所以，术后一定要保持引流通畅，避免出现血肿。(2)手术时机选择不当:跟骨关节内骨折后周围软组织出现水肿，能形成张力性水疱，立即采取手术后后会使水肿情况加重，并使渗液增多，导致感染情况。因此需要在患者受伤后7 d以后予以手术治疗。(3)手术操作过程不严谨:对患者手术切口选择不当，对外侧及血管神经造成一定的损伤，从而减少了外侧皮肤的血液供应，导致神经营养障碍，降低了切口愈合能力。皮肤及皮下组织过多剥离，会造成皮肤血液供应减少，易引起坏死。切口皮肤张力过大，能造成皮缘坏死，切口裂开，造成钢板外露引起感染［10］。

因此，采用钢板内固定治疗跟骨关节内骨折需要选择合适的手术时机，严谨治疗过程，对关节面进行整复，使关节面Bohler角及Gissane角的正常角度得到最大程度的恢复，使患者术后达到满意的负重效果。

［1］张卫兵，刘忠，孙建平，等.跟骨关节内骨折的手术治疗和并发症防治.淮海医药，2012，30(2):105-107.

［2］何重荣.跟骨关节内骨折手术治疗的疗效分析.当代医学，2011，17(36):56;58.

［3］王军，王玉兰，焦磊，等.跟骨关节内骨折手术治疗临床分析.局解手术学杂志，2011，20(5):538-539.

［4］马社荣，路仲晓，陈会强，等.跟骨关节内骨折的手术治疗.陕西医学杂志，2011，40(10):1399-1400;63.

［5］谭美云，郭杏，王远辉，等.跟骨关节内骨折的手术治疗.泸州医学院学报，2010，33(4):413-415.

［6］沈继，孔祥喆，王建伟，等.跟骨关节内骨折手术治疗.国际骨科学杂志，2010，31(1):55-57.

［7］雷磊，徐栋梁，胡俊勇，等.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效及并发症分析.实用医学杂志，2009，25(2):254-256.

［8］Ma Y，Zhu Z，Yu H，et al.Case-control study on conservative and operative therapy in the treatment of intra-articular fracture of calcaneus.Zhongguo Gu Shang，2011，24(8):634-637.

［9］Popelka V，Simko P.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78(2):106-113.

［10］Yu GR，Zhao HM，Yang YF，et al.Reduction and Internal Fixation of Intra-articular Calcaneal Fractures in Children.Orthopedics，2012，35(6):874-879.