韦企平

眼睛作为局部器官，和经络关系密切，尤其是视路系统属中医目系范围，足厥阴肝经、手少阴心经及足三阳经的本经或支脉，或别出之正经均和目系相连，针刺治疗可以直接作用于这些经脉，故目系为病，常应首选或争取配合应用针刺疗法。近眼三针是治疗目系疾病的一种较好方法，是指针刺眼睛近旁的睛明、上明和承泣治疗眼病，所用的3个穴位也是大多数中医眼科和针灸科医师优选的治疗视神经萎缩的穴位。我科曾统计2000年4月到2011年1月住院治疗的各类视神经疾病1 977例，在以中药治疗为主的同时，都不同程度地配合针刺治疗，对视功能已明显损害的视神经萎缩，常规加用眼周透穴联合近眼三针治疗，结果62%的病例均有疗效，少数病例有显效。

然而该治疗方法也会出现一些并发症。针刺后皮下瘀血、球结膜下瘀血或眶内少许出血时有所见，或有眶内大量出血致眼球明显突出，甚至刺破眼球造成医源性视功能再度损害。另外，各医家对这三个穴位的进针手法、针刺深度，以及是否行针、可否加药灸等看法不同，见仁见智，如张宏等应用眼三针治疗视神经萎缩时的操作经验〔1〕。基于以上情况，笔者愿把早年跟随已故国内著名针灸师李志明和先师眼科名老中医韦玉英学习到的眼病针刺经验，结合个人数十年的临床实践，从眼科角度浅谈对近眼三针的应用心得，恳望同道指正。

1 概说

近眼三针的概念和针刺原则：所称近眼，实则是贴近或比邻眼球壁，意指该三穴和目窍最贴近，切忌误解为针刺是要贴着眼球壁行走。总的针刺原则是在确保安全的前提下，针感强，疼痛轻或无痛；出针则要求无痛无出血。眼部穴位相对密集，眼睑皮肤相对菲薄细嫩但脆性差，皮下组织柔软缺乏对皮肤的支持，加之眼部神经敏感，易于造成患者的紧张情绪。由于这三个腧穴所处的特殊解剖位置，其间血管分布丰富，眼球圆弧状外壁与骨性眶壁之间狭窄的间隙又非直线状，进针不慎可能刺破血管而造成出血，甚至损伤眼球。尤其是高度近视、内分泌突眼、发育性青光眼及反复眼内手术后的患者，因球壁较薄或眼球轻度变形使误伤眼球的可能性加大。因此在针刺时应准确、轻巧、从容、进退自如。具体手法包括左手食指深切定位，拇指与食指握住针尖形成押手，速捻进入皮肤后缓慢进针，体会针感。也可用缓慢刺入法，一般不提倡快速刺入法，更忌提插捣针。但针尖到位后可原位捻转加强针感，常用平补平泻法，晚期虚证明显者以补法为主。出针时先以棉球按住穴位皮肤，可轻度捻转无阻力后快速将针拔除，并按压针孔3～5 min，避免出血。现将这三个穴位的局部解剖、取穴、操作要点、并发症处理等分别加以介绍。

2 各穴进针手法和并发症处治

2.1 睛明

该穴属足太阳膀胱经，位于目内眦的上外方凹陷中。针刺时请患者轻闭眼，医生左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢进针，紧靠眶缘直刺0.5～1寸，不可提插捣针，必要时可轻度原位捻转。出针后轻压针孔片刻，防止出血。并发症的处治见下。

（1）出血：内眦部血液循环丰富，出血为该穴最常见的并发症。在皮下组织，有来自眼动脉的眶上动脉及来自面动脉的内眦动脉的分支，伴行静脉在睑内侧汇入内眦静脉，同时因眼睑皮下组织疏松，针刺时损伤这些血管会引起眼睑瘀血瘀斑，重者局部明显肿胀青紫。在眶内侧壁中后部的前筛骨孔和后筛骨孔内有发自眼动脉的筛前动脉和筛后动脉，细小而深在，不易察觉搏动，且位置相对固定，如针尖紧贴眶内壁刺入，容易损伤此两处动脉，引起明显出血，患者自觉眼球突出，胀痛，眼睑可有瘀血肿胀呈青紫样外观。针尖太靠近球壁，又可能穿过内直肌误伤其内的肌动脉，除出血渗入结膜下外，还会因内直肌血肿使其内转受限；针刺过深则可能直接伤及眼动脉，引起眼眶深部出血。更甚者可能刺穿肌圆锥而刺入包绕眶内段视神经的富含致密微血管的三层鞘膜，造成鞘膜下血肿直接压迫视神经而损伤视力。对于仅有眼睑小片瘀斑的的患者，可不予特殊处理。对于眼睑肿胀瘀青明显的患者，首先进行冷敷，促进血管收缩，避免进一步出血，48 h后改为热敷，促进瘀血迅速吸收。对于损伤深部血管，眼睑血肿，胀痛突出者应立即给予止血敏或立止血等止血剂，必要时加压包扎患眼，减少出血。出血稳定后根据时间给予冷敷或热敷治疗。凡是针刺后出现出血的，无论出血量大小，均应注意安抚患者情绪，做好解释工作。

（2）刺穿眼球：多因不熟悉眼部解剖关系，针刺时过分贴近眼球或进针过快所致，特别是在高度近视患者或既往有视网膜脱离等手术史的患者。处理：对怀疑眼球刺穿的患者，应立即散瞳进行详细的眼底检查，小的视网膜破孔可以进行激光治疗封闭裂孔，避免视网膜脱离的发生。如未及时发现，一旦发生视网膜脱离，需尽快进行视网膜脱离复位手术。此外，针尖误入眼球内时还应密切观察是否伤及晶状体，有无眼内感染的征象等，以便及时处治。为避免眼球刺穿的发生，应注意：①进针时一定以左手向外轻推眼球，加大进针间隙，以安全进针。②进针位置不宜过分贴近眼球。③进针宜轻柔。④进针速度不宜过快：因眼球巩膜壁十分坚韧，刺中时阻力较大，不易刺穿。

（3）眼肌损伤：进针没有避开眼肌时可能损伤内直肌，引起外伤性眼肌麻痹，出现复视，斜视，眼球运动痛等。处理：口服或肌肉注射营养神经药物，一般数日内可自愈。防范措施是熟悉眼部解剖，左手定位，避开肌肉谨慎进针。

（4）其他并发症：①刺伤视神经：进针过深，超过45 mm时，易刺中围绕视神经孔的总腱环并累及视神经，患者出现眼冒金星感，头痛，头晕，甚至恶心，呕吐等不适。此时应退针，对症处理。②针刺过深，如损伤鼻侧的睫状后短动脉或睫状后长动脉可引起出血，甚至引起色素膜的供血不足，坏死。③眼球左右横径最大处，即眼球赤道部，是巩膜最薄弱之处，针刺时针尖过于向内偏斜，易刺破筛骨纸板，损伤筛窦。④针尖过分偏向后外方刺入时，针刺深度如超过50 mm，可能透过眶上裂，损伤穿行其中的动眼神经，滑车神经，外展神经及眼神经，引起眼肌麻痹，斜视。如继续深入则损伤海绵窦，造成颅内出血。要避免上述并发症，务必要注意针刺的深度及方向，不可盲目操作。深度越深，手法越重，危险性越大。

2.2 承泣穴

该穴属足阳明胃经，取穴时请病人患眼向前（坐位时）或向上（仰卧位时）正视，医师目测在瞳孔直下，眶下缘与眼球之间。操作时嘱患者轻闭眼，医师以左手拇指向上轻推眼球或左手食指指肚将下睑压向下眶缘，紧靠眶缘缓慢直刺0.5～1.5寸。并发症的处治见下。

（1）出血：在眶下壁中部，有一自后向前纵向走行的眶下沟，眶下动、静脉由此经过。针刺时如果损伤眶下动、静脉，可以导致比较严重的出血。如果进针过深，有可能刺伤走行在视神经外侧偏下方的眼动脉，引起严重的出血。早期应冷敷，48 h后可热敷，必要时可口服或注射止血剂及加压包扎。针刺承泣穴时注意用手向上推开眼球，缓慢进针，不宜过于贴近眶下壁，不宜提插和进针过深。

（2）刺穿眼球：针刺本穴时，注意推开眼球，预留进针空间，不野蛮操作，一般不会刺穿眼球。

（3）损伤眼眶深部结构：眼眶下壁较上壁短，进针过深，易损伤眶上裂中的动眼神经、滑车神经、外展神经等结构，还有总键环及视神经。针刺时注意不得深刺。

2.3 上明穴

此穴为经外奇穴，位于眉弓中点（即鱼腰穴）与瞳孔中心直对，眶上缘下凹陷处。针刺时请患者闭眼，左手食指肚轻向下压眼球，操作者紧沿眶上缘与眼球上方之间空隙进针，针尖略向上倾斜，进针无阻力时可缓慢深刺达1寸。该穴不可提插捣针，但可适当原位捻转或轻弹针柄以加强针感。并发症的处治见下。

（1）出血：上睑由浅至深依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、提上睑肌、眶脂肪。皮下组织由疏松结缔组织构成，又有丰富的动脉及伴行静脉细分支。若误伤这些血管分支，即使进针浅也可引起眼睑皮下瘀血。该穴深刺时若误伤上直肌随行的睫状后长动脉，严重者可引起眶内出血。浅表皮下出血先冷敷，每日2次；24 h后改为热敷以促进出血吸收。眶内深部出血可在出血当天四头带轻压包扎，口服云南白药或三七片。熟悉该穴解剖关系，避免针尖紧贴眼球及禁忌提插手法可防止这类出血。

（2）刺伤视神经：若刺中视神经则患者立即有强烈放电感及眼前金星感，应立即退针，并安慰患者。避免刺伤视神经应注意两点：①针刺时要紧贴眶上缘进针，针尖方向可稍偏上，切忌向下斜刺，进针深度不超过1寸。②操作医生手下应有进针层次感，视神经由肌圆锥包绕，正如球后注射时，针尖通过肌圆锥时应有轻度阻力，即有一个落空感，提示贴近或刺向视神经，此时应立即退针。

（3）刺入眼球：罕见情况下误伤眼球多因操作粗暴，不熟悉解剖关系及患者眼球壁解剖变异等因素造成。眼球壁的巩膜组织有一定的韧性和硬度，但在内分泌性突眼等前述已使眼球壁变薄情况下及曾有眶壁多发性骨折患者，其正常的组织结构变异，针刺时易误伤眼球。防止的措施是：①请有经验的医生谨慎操作，针刺中严格掌握针尖方向，宁向上勿向下，遇阻力时退针改变角度。②眼球明显变薄或膨大紧贴眶上壁的患者，避免针刺该穴。③针刺误入球内的并发症及治疗见前面所述。

最后，笔者根据临床所遇围绕眼周穴位针刺的正反经验教训，提出几点参考意见：（1）针刺治疗视神经萎缩同样强调辨证选穴配穴，辨证补泄针法。因本病疗程长，除视功能已严重损害的晚期病例可同时针刺近眼三针并持续2～4个疗程（每个疗程10～14 d，每天1次，疗程间休息3 d）外，建议轻度或中度病情可每次选其中1到2个穴，再配合眼周透穴和头部及四肢末端取穴，如丝竹空、攒竹、鱼腰、阳白、四白、太阳、风池、眉冲、目窗、光明、太冲及地五会等。（2）不宜追求深刺，上明刺入1寸即可，睛明和承泣不超过1.5寸。（3）气致病所而有效，有无针感的关键是取穴准确和掌握行针运针的技巧。但该三针禁忌提插捣针，可适度原位捻转或轻弹针柄，或适当延长留针时间和行针次数以加强针感。（3）该三个穴位原则上不宜灸，尤其热性或感染性眼病禁灸。（4）以下病况不宜太早针刺该三个穴位：内眼手术后，尤其是青光眼外引流术后，且青光眼性视神经病变一定要将眼压控制在理想水平（即目标眼压水平）后再予针刺治疗。有眶壁骨折的外伤性视神经病变，在外伤早期眶内骨壁结构不清及组织水肿或有出血时不宜针刺。学龄前幼童恐惧或哭闹不安者亦不适宜。

[1] 张 宏，靳 瑞，张家维，等.眼三针为主治疗视神经萎缩74例临床观察[J].新中医，2002，34（7）：42-43.