付新生 蒋攀峰

全膝关节置换治疗重度膝骨性关节炎并屈曲畸形

付新生 蒋攀峰

目的探讨全膝关节置换治疗重度膝骨性关节并屈曲挛缩畸形的临床疗效。方法对45例重度膝骨性关节炎并屈曲畸形患者进行全膝置换，术前平均膝关节屈曲挛缩角度(21.6±10.2)°、膝关节HSS平均评分(36.9±6.5)分。结果患者膝关节屈曲挛缩角度和HSS评分术后分别与术前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论通过充分的术前准备，术中正确的截骨及软组织平衡，结合术后规范的康复训练，应用人工全膝关节置换术治疗重度膝骨性关节炎并屈曲挛缩畸形可达良好临床效果。

膝骨性关节炎;全膝关节置换术;屈曲畸形

人工全膝关节置换术已成为治疗重度膝关节骨性关节炎的常用方法，但对合并屈曲畸形者，膝关节置换的术式、疗效与风险评估与一般膝关节置换均有所不同。手术需综合考虑截骨角度、软组织平衡及髌股关节运动轨迹等因素。2005年1月至2010年8月，用全膝关节置换治疗了45例重度膝骨性关节炎并屈曲畸形患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例(57膝)均为骨性关节炎患者，其中男18例，女27例，年龄60～79岁，平均66.3岁。单膝置换33例，双膝置换12例。本组均为初次行全膝关节置换术，均合并不同程度的膝关节屈曲畸形:屈曲畸形:10°～20°有30例，20°～40°有12例，40°～60°有 3例;合并不同程度膝内翻畸形的有35例。本组术前膝关节屈曲挛缩角度:(21.6±10.2)°，膝关节 HSS［1］评分:(36.9±6.5)分。

1.2 术前全身评估与准备 膝关节病患者多为高龄，基础病多，为此术前改善全身重要器官功能与积极治疗基础疾病，可有效降低手术风险。须明确患者有无糖尿病、低蛋白血症、贫血，免疫系统疾病、泌尿系、全身或局部感染灶等，一经发现应予以积极治疗，糖尿患者要将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。详细了解患者的用药情况，对服用非甾体类药物的患者，必须术前2周停药，服用激素者术前必须检查肾上腺皮质功能，预防术中及术后肾上腺皮质危象的发生。常规摄双下肢负重位全长、膝关节正侧位及髌骨轴位X线片，详细测量并设计各种截骨角度，常规术前进行HSS评分。

1.3 手术治疗 在百级层流手术室进行手术，全麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，均采用膝正中切口髌旁内侧入路。进入关节，切除髌上囊、髌下脂肪垫、半月板以及前、后交叉韧带(本组均用后稳定性假体)，清除股骨远端和胫骨近端内侧和外侧的骨赘，根据膝关节畸形情况松解内侧、外侧韧带，松解后侧关节囊，必要时切开鹅足腱并紧贴骨膜下加以松解。股骨采用髓内定位系统，保持外翻5°～7°、外旋3°，截除股骨前髁、后髁及股骨远端，胫骨采用髓外定位系统，以平台最低处为标志向下截骨0.8～1cm，并保证后倾5°～7°。伸直膝关节置入假体试模，并在伸、屈状态下，检查力线、关节稳定性，测试关节活动正常、软组织平衡、关节稳定后植入相应假体，抗生素骨水泥固定。本组均未行髌骨置换，仅行髌骨修整及去神经化。放置1根引流管，屈曲45°位缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.4 术后处理 引流管于术后6h后改为负压引流，24～48h拔除引流管，复查X线片无异常后，则让患者早期扶助行器站立训练，促进静脉回流;术后常规应用低分子肝素钙、主动锻炼股四头肌及小腿三头肌及气压治疗综合预防下肢深静脉血形成;膝关节表面冰敷，每2小时一次，每次20分，以减轻组织反应及关节腔内术后渗血;术后2～3d开始CPM锻炼及股四头肌训练和膝关节的主动屈伸锻炼，1周后进行行走训练。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差±s)表示，术前术后组间比较采用配对t检验，P值＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组45例患者均获随访，随访时间1～5年，平均1.8年。术后切口均Ⅰ期愈合，关节疼痛明显缓解。无深部感染、下肢深静脉血栓形成。X线片示无假体松动、下沉，关节无内、外翻畸形。其中5例于术后4～6周出现膝关节屈曲受限，小于90°，予以静脉麻醉下行手法松解后，继续CPM及主动屈伸训练，屈曲活动改善至90°～100°。本组患者末次随访时膝屈曲挛缩角度:(1.2±0.2)°，HSS评分:(89.7±6.2)分，分别与术前数据比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

全膝关节置换是治疗重度膝骨性关节炎的有效手段，已越来越为患者所接受。对于一般无明显畸形的患者行全膝置换术，在手术技术上并不困难。但国内大量的患者为病史长、病变重者，膝关节已存在严重的畸形，White side等［2］发现，绝大多数重度膝骨性关节炎屈曲挛缩程度与内翻畸形程度有相关性，对这类患者行全膝关节置换术，技术要求较复杂。

全膝关节置换术对合并有屈曲畸形的患者治疗时，纠正屈曲畸形，是关系到膝关节术后能否获得良好功能的重要条件之一［3］。术后若仍有明显的屈曲畸形将会影响行走。Lu等［4］认为对于高度膝关节屈曲挛缩畸形的患者，关节囊及韧带的松解更显重要，术中在股骨骨面切割完毕后，必须剥离粘连的后关节囊，利于矫正屈曲畸形。同时不能为了完全纠正屈曲畸形，而不适当地大量切除骨质［5］。

此外，术后康复过程不能只追求活动范围和屈曲程度，更要注意伸膝锻炼，可将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，到患者可以忍受疼痛的程度为止，进而防止术后屈曲畸形复发。

［1］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-876.

［2］Whiteside LA，Mihalko WM.Surgical procedure for flexion contrac ture and recurvatum in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2002，404:189-195.

［3］Peters CL.Soft-tissue balancing in primary total knee arthroplasty.InstrCourse Lect，2006，55(3):413-417.

［4］Hou-shan Lu，Christopher S.Mow Total knee arthro plasty in the presence of severe flexion contracture:A report of 37cases.J Arthroplast y，1999，14(7):775-780.

［5］Berend KR，Lombardi AV Jr，Adams JB.Total knee arthroplasty in patients with greater than 20degrees flexion contracture.Clin Orthop Relat Res，2006，452(1):83-87.

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