崔 晶 范少磊

1.河南省开封市第一人民医院，河南开封 475000；2.郑州大学护理学院，河南郑州 450001

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病（end renal disease，ESRD）患者重要的肾脏替代疗法之一。我国ESRD患者中89.4%以上接受MHD治疗[1]。由于患者长期透析维持，心理压力较大，随着人们整体保健意识与健康水准的提高，心理干预与心理支持越来越受到重视。

1 维持性血液透析患者心理健康状况

对于维持性血液透析患者心理状况的测评，目前常用的量表是症状自评量表（SCL-90），包括躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性、其他等10个因子[2]。有学者采用贝克抑郁量表（BDI）和老年抑郁量表（GDS）对65岁以上的老年人评估抑郁状况[3]，证明GDS是评估中老年人血液透析抑郁状况有效的评估方法。

国内外对MHD患者心理状况的大样本调查结果与常模组对比显示，MHD患者的心理健康状况普遍较差。吴缅等[4]运用综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）对198例MHD患者心理状况测量显示，MHD患者焦虑症状的发生率为36.4%，抑郁发生率为39.4%。Gildete等[5]应用SCL-90 量表将90例MHD患者的心理状况与国内常模作了比较，结果总均分与各因子的得分均显著增高。国外Miro等[6研究表明MHD患者的焦虑、抑郁水平显著高于一般慢性病患者。抑郁和焦虑是影响MHD患者生活质量的最重要的因素[7]。疾病的折磨、巨大的经济和生活压力，很容易导致患者出现焦虑、抑郁、恐惧、急躁等心理反应。为提高MHD患者的心理健康水平，首先应了解其影响因素，才能采取针对性的干预措施。

2 MHD患者心理状况影响因素

2.1 社会人口学因素对MHD患者心理状况的影响

在社会人口学方面，患者的年龄与心理健康状况呈负相关，年龄越大，心理健康状况较差[8]。患者的经济水平及医疗费用在很大程度上影响患者的心理健康[3]。吴缅等[4]研究表明，性别、婚姻状况是老年维持性血液透析患者的焦虑因素，社会支持对减轻患者的焦虑有积极的作用。也有学者的研究结果表明，MHD患者的抑郁状态与患者的性别、文化程度无关。研究还发现，经济、社会状况与MHD患者的心理状况呈负相关。国外学者Gildete等[5]发现MHD患者中，女性患者比男性患者更容易发生抑郁等不良情绪。另外，有学者的一项研究注意到，参加宗教活动对有信仰的患者的心理可起到积极的调节作用。

2.2 疾病相关因素对MHD患者心理状况的影响

2.2.1 维持透析龄对MHD患者心理状况的影响 随着透析时间的不断延长，各种心理问题会不断地显现，特别是当患者意识到透析只是一种替代方式时，除丧失治疗的信心以外，抑郁与焦虑会逐渐出现，如未及时疏导，随着时间的推移，焦虑情绪更加明显。透析龄大于11年患者的心理问题呈现低水平相对稳定的趋势，这与王咏梅等[9]学者的研究结果一致。血液透析患者焦虑、抑郁发生率较高，与透析时间长、合并症等有一定的相关性。

2.2.2 营养不良对MHD患者心理状况的影响 有研究表明，MHD患者抑郁状态与贫血、低蛋白血症、营养不良、身体微炎症状态等躯体因素相关[7]。MHD患者普遍存在食欲减退、消化功能障碍，造成蛋白质和能量摄入减少，营养状况影响透析患者体力、食欲、生存率等，加上疾病带来的经济负担，社会地位的改变等进一步导致患者情绪低落。Havva等[8]研究发现，MHD患者的营养不良与心理健康呈负相关。

2.2.3 并发症对MHD患者心理健康的影响 并发症作为疾病转归的标志，必然对患者的心理健康构成威胁，是造成MHD患者痛苦或死亡的最主要原因[10]。透析过程出现的低血压、肌肉痛性痉挛，透析器反应等并发症，导致患者恐惧心理更加明显[11]。并发心力衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症的患者饮食、活动严重受限，耗氧量增加、血压升高、心脏负荷加重等持久地影响患者的日常生活、工作、社交，导致生存质量下降，使其容易产生焦虑、抑郁等不良心理反应。Deniz等[12]研究发现，不宁腿综合征能导致患者抑郁和生活质量下降。

3 提高MHD患者心理健康水平的护理干预措施

随着透析技术的发展和普及，越来越多的终末期肾脏病患者得到挽救，延长了生存时间，但是患者的心理健康水平较一般人群低。大量研究表明，焦虑、抑郁等不良情绪可以降低患者的依从性[13]，影响患者的生活质量[14]，甚至导致患者自杀[15]。如何最大程度地减轻患者生理、心理痛苦，提高生活质量成了现代医疗护理工作中的热点。目前，国内外对提高MHD患者心理健康水平的干预措施多种多样。

国外Abolfazl等[16]采用从入院评估到出院随访连续护理干预模式有效地降低了MHD患者的焦虑、抑郁、缓解了压力。多数情况下 ，MHD患者心理健康水平低与其缺乏相应的知识有关。认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。Sheil等[17]通过对22个透析中心69例MHD患者进行认知行为干预，提高患者的认知水平和依从性，从而提高患者的心理健康水平。Priscila等[18]也证实了这种方法的有效性。另外，Sharp等[19]采用系统的心理干预显著地改善了MHD患者的心理状况。

目前，国内对MHD患者心理状况的干预措施比较广泛。金鑫等[20]采取了以 5E，即鼓励（encouragement）、教育（education）、锻炼（exercise）、工作（employment）和评估（evaluation）为核心的康复治疗，使血液透析患者的焦虑、抑郁状况得到了较好的改善。缪玉秀等[21]通过对72例MHD患者实施6个月的护理人文关怀，使患者的焦虑状态由降至9.72%，取得了令人满意的效果。程刚等[22]对MHD患者、家属及陪护人员实施全面心理行为干预，帮助患者恢复自信心，提高战胜疾病的信心，有效地缓解患者的负性情绪。缪群芳[23]对MHD患者采用以归因理论为基础的归因干预，显著改善了患者的抑郁程度，从而提高MHD患者的生活质量，使患者能主动自觉地对自身健康负责。目前，音乐疗法已广泛应用于临床慢性疾病，特别是在慢性肾病领域。研究证明，对MHD实施音乐疗法可以缓解紧张性焦虑、促进睡眠、减轻疼痛。沙含芸等[24]对MHD患者采取透析前、透析中、透析后舒适护理干预，有效改善了患者的不良情绪，提高了患者的满意度。

4 展望

综上所述，MHD患者逐年增加，承受着来自疾病本身和治疗的双重痛苦，理状态极易失衡，出现焦虑和抑郁等不良情绪，因此医护人员应高度重视MHD患者的心理问题。心理状况的影响因素颇多，如经济水平、文化程度、并发症、透析龄、营养不良等严重影响患者的心理健康，但是，这些影响因素的研究不够深入。具体干预措施虽然广泛，但事实上MHD患者的心理状况尚未得到有效改善，健康状况不容乐观。另外，纵向前瞻性研究有待于进一步加强。究其原因，可能是目前对MHD患者心理状况影响因素的研究方法比较零散，有些研究方法在一些实验中发现某个因素对患者的心理状况有影响，在另一些实验中发现其他因素也对患者的生活质量有影响，但没有系统、整体地探讨各影响因素对心理状况的影响程度。多种有效的干预措施未得到系统化、广泛化的临床推广。因此，在临床工作中，如何针对心理状况的影响因素，采用有针对性的治疗护理措施，以及各种干预措施的如何在患者中有的放矢地推广等，这些问题值得我们进一步深入探讨和研究。

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