王 处 马青梅 陈宗然

郑州大学二附院急诊科 郑州 450014

近年来，由于人们的养生保健意识增强，饮食习惯的改变，食野菜、吃杂粮成为一种时尚。因此，误食曼陀罗的浆果、幼苗或服用自制抗风湿抗腰腿疼痛的药酒中毒病例不断增多。曼陀罗又名洋金华，为一年生草本植物，多生长田间、沟旁、道边、河岸等处，是一种含有生物碱的野生植物，中医认为有麻醉止痛，祛风止咳定喘等功效，并作为中草药入药，华佗麻沸散中的主要成分就取自曼陀罗。全株有毒，毒物质为莨菪碱、东莨菪碱和阿托品等，过量服用可出现类阿托品中毒的临床表现［1］。中毒机制主要为抗 M－胆碱能反应，对周围神经为抑制副交感神经功能，引起口干、散瞳、心动过速、皮肤潮红等。对中枢神经系统则为先兴奋作用，引起烦躁、谵妄、幻听、幻视、掠厥。严重者转入中枢抑制作用，由躁狂谵妄进入昏迷，出现血压下降，呼吸减弱，最后死于呼吸衰竭［2］。早期、系统而正规的治疗与护理至关重要。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者男9例，女6例，年龄12～65岁，平均32.5岁，均为经口误服中毒。4例为误服自制药酒过量，3例为儿童误服曼陀罗果实，8例为将曼陀罗幼苗误为“野菜”服用。本组病例自口服至就诊时间平均96.7min。大部分患者就诊时已出现口舌干燥，皮肤潮红，瞳孔不同程度的散大，视力模糊，步态不稳，心跳过速，血压升高等临床症状，其中9例出现不同程度的谵妄、幻觉、妄想躁动等精神症状，3例有间断抽搐，不同程度的意识障碍，5例出现发热，体温37.8～39℃，其中1例是中毒后2d转入我院的重度中毒患者，来时已出现昏迷，阵发性痉挛抽搐，合并脑水肿、呼吸衰竭，最终救治无效死亡。

曼佗罗中毒主要神经系统表现：对周围神经副交感神经功能阻断症状，包括口干、恶心呕吐、皮肤潮红、心率、呼吸增快、瞳孔散大、视物模糊等；对中枢神经系统早期先兴奋，引起烦躁、谵妄、幻听、幻视、妄想躁动、共济失调、血压升高、头痛、头晕、惊厥，而后转为中枢抑制，导致嗜睡、意识模糊大小便失禁、甚至抽搐、生理反射亢进等，也可影响呼吸及体温调节中枢，产生呼吸困难及发热，严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡。

1.2鉴别诊断早期全面搜集主客观资料，详细询问服药、饮食结构等，争取家属的合作，追索误食植物野果的病史，寻找尚存误服的“药品、野果或野菜”，再自洗胃排出液中搜寻曼陀罗果实、花、茎、叶即可确诊。必要时请中医草药科协诊，以明确诊断毒物性质，争取早期使用特效解毒剂。对口服中毒史不详的病例，须与冬眠灵中毒，非那根中毒或猩红热，脑炎、脑膜炎等疾病相鉴别。如用乙酰甲胆碱皮下注射，而无出汗，流泪，唾液增多，胃肠蠕动增强等正常反应，可疑为阿托品类中毒，必要时可以取患者的尿液做阿托品定性分析。

1.3急救方法治疗原则：早期洗胃、导泻，补液，解毒剂应用，对症治疗。

1.3.1 去除毒物：快速有效的清除毒物，减少吸收。口服中毒6h内必须洗胃，意识清醒的成人，来院前尽早口服浓茶水或苏打水催吐，来院后尽早进行插胃管、彻底、有效、充分洗胃、导泻。

1.3.2 解毒剂等药物的应用：早期大量补液，同时静脉注射葡萄糖溶液，促进毒物的排泄［3］。使用利尿药、维生素C促进代谢。另外维生素C参与体内氧化还原反应，参与解毒，是体内重要的抗毒物质，大剂量的维生素C静滴可增加抗毒能力［4］。可用毛果云香碱或毒扁豆碱为阿托品的拮抗剂，用以治疗本病最为相宜。本组病例大部分采用药理作用相同抗胆碱酯酶药——新斯的明，早期、反复肌内注射，原有心脏病者除外。

1.3.3 对症治疗和支持治疗：有呼吸抑制时，及时给予氧气吸入，保持呼吸道的通畅，必要时进行人工呼吸；早期适量应用糖皮质激素，增加抗炎抗毒作用；应用泮托拉唑预防应激性溃疡；躁狂患者适量应用镇静剂，但忌用吗啡或长效巴比妥类，以防增加中枢神经的抑制作用；根据生化检验结果，对症补充电解质；高热时可用冰袋、温水擦浴等物理降温方法或退热剂应用。

1.4护理洗胃，清除毒物，减少吸收；经确认因食用曼陀罗中毒后，在6h内立即给予电动洗胃机洗胃，采用32号硅胶胃管口腔插入，插管疑难时采用喉镜协助插管，可明显缩短插管时间，加快毒物排出，提高抢救成功率［5］。用1∶2 000高锰酸钾溶液或1%～5%鞣酸溶液洗胃，我们常选用温开水洗胃液，温度25～38℃，量为10 000～20 000mL。洗胃过程保持进出液平衡，密切观察洗出液颜色、性状和量，直至无色澄清无渣为止，再用50%硫酸镁40mL胃管内注入导泻，之后连接胃肠减压器密切观察。

遵医嘱早期、正确、及时用药。建立两条留置静脉通路，及时大量补液，应用抗氧化剂、利尿药、解毒剂等，密切观察用药反应和病情变化，预防因输液过快引起急性肺水肿，防止解毒剂过量而引起中毒。

洗胃插管前告知目的、注意事项，安慰病人情绪，取得其配合。插管动作轻柔，前端充分润滑，尽量减轻胃管对咽喉食管刺激。电动洗胃机压力调至合适，不可过大，避免加重上消化的损伤。拔管后协助患者温开水漱口，减少胃内容物对咽喉部的不良刺激。导泻后观察大便性状和量，有无腹痛、便血等，及时清洁肛周，必要时温水擦洗。洗胃后清醒患者暂禁食8h，之后流质饮食1～2d，如无不适，逐渐转为正常饮食。

洗胃过程中始终保持呼吸道的通畅，及时清除口腔内，鼻咽部及气道内的异物，昏迷患者为防止舌后坠，给予口咽通气管应用。及时发现呼吸衰竭，迅速插管或气管切开是关键［6］，并做好使用呼吸机时气道的管理。

心电监护下，密切观察病情变化及生命体征改变。监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、皮肤颜色、尿量等。评估有无幻觉、谵妄、躁动等情绪异常；通过指脉氧评估血氧饱和度，判断有无气道阻塞或呼吸肌麻痹及进行性呼吸困难的情况；观察有无痉挛、抽搐，若病情变化，根据情况给予应激处理并及时报告医生。

由于误服，轻症、清醒患者多有恐惧和自责的心理负担，抢救过程中及时评估患者心理状况，做好治疗沟通，消除紧张恐惧心理，鼓励取得患者主动配合。加强和家属沟通，鼓励家属多陪护患者，让其有更多温暖安全感［7］。帮助树立康复信心，使其尽快走出自责的心理阴影，积极配合治疗。

患者呕吐、洗胃后及退热出汗后，及时清洁口周和头面部皮肤，更换污染衣服和被褥，减轻异味、潮湿对患者的不良影响，注意保暖，预防感冒。当患者出现痉挛抽搐时防止舌咬伤；烦躁，幻觉、躁动时，防止坠床、伤人，并注意约束带的正确使用。

向恢复期病人、家属发送宣传册，介绍曼陀罗常识，讲解正确识别的重要性，指导幼儿切勿采摘野果，如怀疑误服曼陀罗，及时送院，早期催吐等紧急措施。

2 结果

我院接诊的15例曼陀罗中毒患者，平均住院时间70.8 h。除1例重症患者抢救无效死亡，14例均治愈出院，1周后电话随访无后遗症，并对治疗结果很满意。

3 讨论

曼陀罗主要中毒方式是误服经胃肠道吸收，急性中毒症状发展迅速，病情变化快，对周围神经和中枢神经系统，有不同程度的抑制兴奋作用。在维持生命的基础上，早期、快速、准确诊断，尽早加快毒物的清除，对症使用解毒剂，积极正确的对症治疗和细心周到的护理，是提高抢救成功率和治愈率的关键。在社区、托幼、学校做好曼陀罗中毒的宣教，提高群众和儿童对曼陀罗的认识，勿将其与野菜同食，勿乱采果实而食，勿私自配制药酒，做到内服外用药酒分开放置，标识明确，减少中毒事件的发生。

［1］菅向东，杨晓光，周启栋 .中毒急危重症诊断治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：776.

［2］黄敏 .急性曼陀罗中毒3例救治体会［J］.当代医学，2010，16（34）：81－82.

［3］邓朝晖，罗充，刘彬，等 .曼陀罗药用价值的开发和利用［J］.现代生物医学进展，2011，11（7）：1 394－1 398.

［4］任世光 .大剂量维生素C在急危重症病中的应用及研究进展［J］.中国急救医学，1994，12（2）；45.

［5］王宝兰，尹凤玲，李先红，等 .喉镜在急诊洗胃操作中的应用［J］.护理研究，2002，16（7）：432.

［6］曹卫华 .急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的护理观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（10）：57－59.

［7］田秀峰.13例割腕自杀患者的安全护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（14）：封三 .