张洪涛

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450000

双侧额叶脑挫裂伤早期意识障碍轻，神经系统体征不明显，早期影像检查脑损伤轻、出血少，手术指征不典型，病情发展快，易并发脑疝，引起中枢性呼吸循环衰竭而突然死亡。我院2008－02—2011－12收治双侧额叶脑挫裂伤31例，其中14例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料31例患者均经CT确诊，男21例，女10例；年龄14～56岁，平均31岁；均有明确外伤史。发病时间均＜6h。双侧额叶水肿、出血，血肿量＜30mL。格拉斯哥意识障碍评分（GCS）：GCS≥9分27例，GCS 6～8分3例，GCS≤5分1例。

1.2治疗方法给氧、脱水、止血、对症支持治疗，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，病情加重，及时复查头颅CT。发现双侧额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿，排除其他部位颅内血肿，行双额去骨板减压术。

2 结果

31例患者中，14例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术，其中9例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗，术后1例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡，8例恢复良好；5例发生枕骨大孔疝后手术治疗，术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。病死率19.4%。

3 讨论

额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿发生率高，病死率高，生存患者多预后良好。当额叶受到撞击或枕部撞伤时，额叶脑组织移位与粗糙的额底摩擦，造成额叶脑组织挫裂伤，血管撕裂出血，继发脑水肿，引起颅内压升高。血肿与水肿的占位效应挤压额叶血管造成额叶缺血水肿，进一步升高颅内压，形成恶性循环。双侧额叶脑挫裂伤使颅内压升高更明显。因双侧脑组织水肿两侧压力平衡及大脑镰的限制，中线结构移位不明显，压力沿轴位向枕骨大孔方向传导，引起迟发性中央型脑疝，引起中枢性呼吸、循环衰竭而死亡，多于伤后5～6h发生［1］。本组6例发生迟发性中央型脑疝而死亡，病死率19.4%。因额叶处于脑功能的相对静区，无脑疝形成者恢复后，无失语、肢体活动障碍，对生活质量无明显影响。造成两个极端，要么危及生命、要么恢复良好。因此，探讨双侧额叶脑挫裂伤的救治非常重要。

双额去骨板减压术治疗双侧额叶脑挫裂伤，可减少枕骨大孔疝的发生，降低病死率。因额部减压后水肿的脑组织向外膨出，减小脑组织压力沿轴位方向枕骨大孔区传递，预防枕骨大孔疝形成。本组14例行双额去骨板减压术，6例死亡。其中9例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗，术后1例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡，8例恢复良好；5例发生枕骨大孔疝后手术治疗，术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。因此手术骨瓣要大、减压要充分［2］；要双侧去骨瓣减压，防止因一侧减压后造成两侧压力不平衡，形成大脑镰下疝，加重脑损伤；失活脑组织要彻底清除，避免术后脑水肿进行性加重，防止减压术后枕骨大孔疝的发生。有手术指征应及时手术［3］，一旦发生枕骨大孔疝，手术减压效果极差。

手术治疗选择上，临床医师有一定困难。患者多意识清楚，表现为头痛、呕吐、烦躁不安，无神经系统定位体征。患者家属认为患者病情轻，拒绝手术治疗。头颅CT显示：血肿量＜30mL，中线结构移位不明显或无移位，仅双侧额叶有不同程度水肿。多数患者经脱水降低颅内压治疗能够治愈。而一旦发生枕骨大孔疝患者多无生存可能。因此有学者认为手术不单纯以血肿量的多少，中线有无移位来确定，应重视CT的动态观察，脑水肿范围扩大、颅内压＞3.26kPa（1 mmHg＝0.133kPa）者，可积极手术治疗［4］。在进行非手术治疗过程中，患者由神志清楚到烦躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷，就应急诊手术治疗，等到瞳孔发生变化才手术则为时已晚［5］。本组5例发生枕骨大孔疝后手术，均未能挽救生命，9例未发生枕骨大孔疝患者仅1例死亡。

通过对31例双侧额叶脑挫裂伤患者的临床分析，我们认为，要高度重视双侧额叶脑挫裂伤患者，即使意识清醒，也要按病危患者对待，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，病情加重，及时向患者家属告知患者有死亡危险，做好沟通，取得一致看法，及时手术；重视脑水肿严重性，把脑水肿的占位效应与血肿同样看待，通过脱水治疗，病情无好转甚至加重，要高度警惕枕骨大孔疝的发生，及时手术减压。手术减压要彻底，骨窗要足够大，失活脑组织要清除彻底。双额去骨板减压术是治疗双侧额叶脑挫裂伤积极有效的措施，可减少枕骨大孔疝的发生，降低病死率。

［1］裴永恩，周滨音，吴星，等 .急性颅脑创伤诊断治疗中死亡患者的经验教训［J］.中华外科学杂志，2010，26（9）：836.

［2］刘文，黄冠敏，陈宏斌 .标准大骨瓣开颅术的临床应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：35－37.

［3］王胜，吴楚君，周朝辉，等 .综合治疗双侧额叶脑挫裂伤的体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：34－36.

［4］王玉梅，蔡学见，时中华 .对冲性额叶底部挫裂伤诊治体会［J］.中华外科学杂志，2002，18（2）：128－129.

［5］叶应湖主编 .神经外科疾病诊治中的常见失误与教训［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：55.