吴永佩

（卫生部医院管理研究所药事管理研究部，北京100035）

3 我国临床药学现状

3.1 医院药事法规体系建设日趋完善，促进了临床药学和医院药学的发展

3.1.1 法律与法规建设 1984年《中华人民共和国药品管理法 》颁布，2001年2月进行了修订，明确规定：医疗机构药学人员必须是依法经过资格认定的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作；药剂人员调配处方，必须经过审核……对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配。国务院于2005年8月颁发《麻醉药品和精神药品管理条例》，规定药学部门和医院药师要参与麻醉药品和第一类精神药品的监管。

3.1.2 卫生部加速医院药事规章制度建设

公布《处方管理办法》：卫生部2004年制定公开《处方管理办法（试行）》，于2007年2月又修订公布《处方管理办法》，明确规定药师应审核处方用药的适宜性，如医师处方不适宜，应请医师签名与修改，对严重不合理用药、配伍禁忌、用药错误可以拒绝调剂；药师调剂处方应做到“四查十对”。

公布《抗菌药物临床应用管理办法》：卫生部2012年4月公布的《抗菌药物临床应用管理办法》规定：医疗机构要配备专职抗感染治疗的临床药师，参与临床抗感染用药和管理。

公布《医疗机构药事管理暂行规定》：卫生部2002年1月公布《医疗机构药事管理暂行规定》，2011年1月修订公布《医疗机构药事管理规定》。这是一部对临床药学和医院药学发展具有十分重要意义的法规性文件，明确了药事管理的定位：“医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”；明确了药学部门定位：“开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”；“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。建立静脉用药调配中心（室）的，医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量”；“医疗机构不得聘用非药学专业人员从事药学专业技术工作或者聘其为药学部门主任”；“医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成临床治疗团队，开展临床合理用药”；“与医师共同对药物治疗负责”；“对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”；“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药”；“医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师”等。

《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》于2010年12月制定公布，明确了药学部门建设的基本标准。

卫生部于2010年2月公布《医院处方点评管理规定（试行）》，突出了药师作用，加强了药物临床应用评价，以提升处方质量，提高药物治疗水平。

为提高静脉用药质量，2010年4月制定公布《静脉用药集中调配质量管理规范》。

构造模糊隶属度矩阵以后，将各指标权重值与对应的隶属度矩阵进行矩阵合成计算，即可得到一级评判结果，如表2所示。表中数据为准则层各指标对应的各评价等级的隶属度，按照最大隶属度原则，选取每行中的最大值所对应的评价级别即为该指标所达到的级别。

一系列法律、法规和规章制度的公布实施有助于推进临床药学和医院药学的发展，发挥药师作用，规范临床药物治疗，促进合理用药，保障患者用药安全。

3.2 药师参与临床用药，干预、纠正不适宜用药已逐步成为医疗常规

药师审核处方或用药医嘱，干预、纠正不适宜用药既是药师的基本职责，也是药师的权利和必须承担的义务，这在《药品管理法》第27条，《处方管理办法》第33、35条和《医疗机构药事管理办法》第 17、18、19、20、28、36 条等相关法规都制定了相应的明确规定，并提出药学部门工作要转型和药师观念与职责要转变。经过二十多年的积极推动，临床药学和医院药学部门的工作建设已步入正确发展轨道，药学人员整体技术素质逐步提升，应用型药学人才（临床药师）培养模式已初步形成，三级医院的临床药师制已成为各医院临床药学重点建设内容，并将临床药师工作纳入临床医疗核心工作制度和医疗质量管理考核内容。据我们对126家试点工作的三甲医院调查，95%以上的医师接受和欢迎临床药师参与临床药物治疗工作。临床药师制和人才培养工作成绩突出的医院越来越多，临床药学发展速度加快。随着临床药师制建设的稳步推进和发展，临床药师的医疗活动已普遍引起医院领导的重视和临床医师的欢迎。临床药师在促进临床合理用药、保障患者用药权益中的作用明显。现在越来越多的临床科室要求派临床药师，共同参与药物治疗工作。3.2.1参与临床药物治疗，合理用药水平明显普遍提高 如首都医科大学宣武医院临床药师参与难治性癫痫手术治疗，患者各项指标明显改善，术后平均住院日下降23.2%，抗菌药物使用率下降47.2%，术后癫痫控制率提高43.2%，治疗费用大大降低。又如南京鼓楼医院临床药师参与抗凝药物治疗，剂量调整及时准确，抗凝治疗效果大大提升。

3.2.2 积极参与抗感染药物治疗与专项整治，提供专业技术支撑 临床药师在抗菌药物分级管理与遴选、控制合理用药指标、处方及用药医嘱点评与应用评价、指导患者安全用药、研究分析抗菌药物临床应用评价等工作中都发挥了重要作用。

3.2.3 加强处方审核，减少用药差错 据中国药学会上海分会于2008年对上海25所医院调查结果显示：由药师参与临床静脉输液用药处方审核、集中调配后，成品输液质量不合格率由15%降至0%；医师处方不合格率由5.5%～6.5%下降至0.02%～0.13%；有记录输液反应发生率由原年平均99起降至0，人才资源减少36.8%，并且防止了因分散在病房（区）开放式调配细胞毒化疗药物的职业暴露对护士健康的损害。

3.2.4 积极对患者进行用药教育，提升了患者诊疗的依从性 医师诊断和治疗较忙，对药物治疗中的有关问题和注意事项交待较简单，因此发生医疗差错、造成患者受伤害的情况在国内外医药卫生界都并不少见。而对患者进行用药交待与指导是药师的基本职责之一，现在很多医院药学部门和药师都十分重视这一问题。如山东千佛山医院肾内科临床药师对患者进行针对性个体化用药教育与指导，帮助患者了解调整药物治疗方案的必要性以及对可能发生ADR的了解与正确认识，大大提升了患者对药物治疗的知情度，提高了患者用药的依从性，对于治疗中出现的一些难以规避的问题都给予了理解与配合，并与以医师为主的医疗团队一起积极面对，两年来多次收到患者的表扬信、感谢信，未发生 1例患者投诉情况，2009年肾内科门诊病人、出院病人、透析台次以30%的速度上升，患者的满意度达到99%以上。

部分医院临床药师还把安全用药教育延伸到社区、家庭，建立医-药-患长期联系链，对于落实医疗卫生体制改革方案，加强基层医疗服务和患者正确安全用药起到积极的作用。

3.2.5 我国ADR数据库每年收录的ADR报告中，约80%～90%是由医院药师收集、分析、上报的，防止了很多严重ADR的发生。

3.3 临床药师制体系建设的初步成功，推动了临床药学和医院药学的发展，并已引起各方的重视

临床药师制体系建设在卫生部积极引导下，正在较顺利地发展，并引起各方对临床药学专业的关注与支持。

3.3.1 通过探索和实践，对临床药师培训工作的重要性形成较为广泛的共识 适宜的在职岗位培训模式已初步建立，岗位培训与培训基地建设已逐渐形成规范化、规模化，带教临床药师师资队伍正在逐步成熟，制定了相关岗位培训工作与管理制度及考核办法。

3.3.2 通过探索和实践，初步建立了临床药师工作模式 明确了临床药师职业定位、专业背景、培养目标、应具备的基本条件和基本知识素质与能力、主要职责、主要工作内容与工作方法，这对临床药师制的建设与发展具有重要意义。

3.3.3 建立与发展临床药学学科的基本条件已经成熟 已初步建立临床药学学科的理论体系，医院药学部门正在建设和逐步形成临床药学的临床教学体系与教学师资队伍，临床药学的研究方向已十分明确，医院临床药师临床实践岗位已初步建立并逐步成熟。

3.3.4 临床药师制建设引起教育部、国务院学位委员会办公室和高校的广泛关注与支持，十分有利于临床药学学科建设与发展：

设置“临床药学专业”。教育部于2006年6月决定在高等学校药学院系设置 “临床药学专业”，为医院培养临床药师，学制为5年，在医院由临床药师负责带教临床教育实习1年。至今教育部已批准17所高等学校设置该专业，另有约30所高等学校药学院系设置了临床药学专业方向。北京大学药学院和上海复旦大学药学院开办了6年制、山东大学药学院开办了7年制本硕连读的临床药学专业班。

批准设置研究生专业学位。国务院学位委员会办公室于2009年9月批准设置“临床药学专业研究生学位”，定为应用型专业学位。北京大学药学院、复旦大学药学院、山东大学药学院、四川大学华西药学院等都已建立临床药学专业教学的院系，已经或正在与其附属医院药学部门研究联合招收研究生事宜。

“临床药学”成为药学的二级学科也正在研究之中。

4 临床药师制建设与岗位培训工作存在的主要问题与不足

4.1 有的医院领导对临床药师制建设与岗位培训工作认识不足、重视不够，药学技术人员缺编严重

4.1.1 有的医院领导对临床药师制和培训基地建设与培训工作认识不足、重视不够，管理较弱 部分培训基地医院药学部门基础建设和临床药师制基础建设都较薄弱，缺乏人才和高素质学科带头人，药学部门整体技术素质较低；有的药学部门管理体制不规范，行政和技术管理水平低；有的临床药师参与临床用药不规范，也未做到常态化，而是“兼职的”；有的培训基地医院，临床药师参与临床用药工作的规章制度建设滞后，落实不力，有的甚至至今没有将临床药师参与临床药物治疗工作以及临床药师职责等相关规定写入本医院医疗活动的核心工作制度，这直接影响了培训质量，学员的临床实践培训难以得到制度化保障。上述现状是目前临床药师制和临床药师培训基地建设存在的重要问题，也是影响临床药师参与临床用药能力提升和保障培训质量的最重要原因之一。

4.1.2 药学专业技术人员配备普遍不足，缺编严重改革开放初卫生部就明确规定：药学专业技术人员占本机构卫生技术人员8%，但目前各医院药学专业技术人员普遍缺编情况十分严重，不少医院药学部门现有药学人员连应付日常处方调剂工作都十分困难，无力配备足够的、有专业水平的临床药师。为此，卫生部在2011年1月公布的《医疗机构药事管理规定》再次强调“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%”。现在有的医院为了应付检查，配置了一些无法坚持参与日常病区临床药物治疗工作的所谓“兼职临床药师”；有的配备的临床药师资质不符合规定，专业素质低，缺乏高素质人才，从而使得参与临床药物治疗、向患者提供的药学专业技术服务“单薄”、水平低，进入培训基地的学员无法得到规范化的、专业的、认真的带教药师指导，这已影响临床药师制和岗位培训工作的顺利开展。

4.2 部分医院药学部门主任和药学界人士对临床药师制和岗位培训工作的认识亟需提高

有的对临床药师制和岗位培训工作的认识仍停留在20世纪80年代认识水平：一是对卫生部提出的医院药学部门工作要转型和药师观念与职责要转变的规定缺乏紧迫感，有的药学部门和药师工作脱离临床、过度强调实验研究工作，不重视临床药师制建设和临床用药实践；二是对临床药师制体系建设认知的不足，有的还停留在参加几次会诊、查房就是临床药师的错误认识上，配备所谓“兼职临床药师”、做实验室工作、ADR监测以及抗菌药物监测网工作的、根本不参与临床用药的药师都算作为“临床药师”，这样的“临床药师”没有实质意义，实际是等于没有临床药师。

有的药师虽想成为临床药师，但学习不刻苦；有的对临床实践的重要性缺乏认识，参与临床药物治疗工作不够，常强调客观原因，去临床实践的时间不多或未常规化；缺乏不断探索的精神。

4.3 培训基地医院培训工作管理不到位

《医疗机构药事管理规定》和《卫生部临床药师培训基地管理办法（试行）》对临床药师制和临床药师培训基地建设与临床药师培训工作有明确的规定，这是在经过近7年的临床药师制和培训工作探索与实践的经验积累下，对临床药师主要工作实践与培训环节的内容和标准进行了细化，但部分基地医院未能认真落实，有的医院药学部门对临床药师和带教临床药师缺乏管理，对学员缺乏指导。

4.4 临床药师服务收费项目和收费标准有待解决

目前医院药师所提供的药学服务（含临床药师）均为无偿服务，绝大多数医院对临床药师工作都缺乏激励机制。

4.5 临床药师制建设和临床药师岗位培训尚缺乏经验

我国临床药学和临床药师制体系建设虽取得了可喜的成绩，但尚属于起步阶段，临床药学学科建设与临床药师制和临床药师岗位培训工作还有很多问题需要探索和解决，应通过不断临床实践与总结，积累经验，使其逐步成熟，这是目前必须重视的问题。

5 临床药学学科和临床药师制体系建设的发展趋势

5.1 完善法律、法规建设

5.1.1 要积极推动立项起草《中华人民共和国药师法》 从法律高度确立临床药学和医院药师的法律地位，规范药师执业行为，发挥药师作用，提升药学服务质量。在医务人员中：有关医师的法律地位，在十多年前制订公布了《中华人民共和国执业医师法》；护士的法律地位在国务院2008年1月颁布的《护士条例》得到明确；现医改形势下制定颁发《药师法》已迫在眉睫。

5.1.2 制定《临床药师管理办法》，规范临床药师参与医疗活动行为 目前，卫生部正在起草《临床药师管理办法》，规范临床药师毕业后教育和岗位培训，实行临床药师资质和资质认定制度，提升临床药师专业服务水平。

5.2 医改和医药卫生事业的发展，要求医院药学必须建立临床药学学科[13]

5.2.1 临床药学学科建设的方向 学科建设必须坚持走出药房，面向临床，以病人为中心，以合理用药为核心，服务患者的宗旨。

5.2.2 学科建设内涵必须坚持 要坚持以病人为中心，临床药师制建设为基础，药剂、药学信息、药学教学和药学研究等全面、适宜的协调发展。

临床药学学科建设必须坚持：重视人才和人才梯队建设，要建立和培养具有真才实学的临床药学学科带头人和技术骨干，学科建设必须走人才发展和技术发展之路；药学服务要向法制化、标准化、规范化方向发展；学科建设应围绕提升工作质量展开，主要是人才质量（整体人才素质）、药品质量、临床药物治疗质量（效果）、药学专业技术服务质量。希望从卫生部层面关注临床药学和临床药师制建设。

5.3 必须解决药学技术人员严重缺编问题

现阶段医院药学人员缺编是普遍现象，且人员结构不合理。为提高药学服务水平，发挥药师专业技术作用，药学技术人员编制必须逐步达到卫生部规定的标准。

5.4 加强药学部门基础建设

除专业人才和专业技术建设外，医疗机构药学部门应按照《医疗机构药事管理规定》和《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》等政策法规的相关规定加强药学部门基础建设，提升药学部门整体技术水平。药学部门基础建设除临床药师制建设外，必须重视处方药品调剂工作建设，提高对调剂工作重要性的认识，提升调剂工作的技术含量，认真做好处方适宜性审核和用药交待与安全用药指导。

5.5 加速规范临床药师制体系建设

不断探索完善临床药师和临床药师规范化培训工作模式，不断探索提高参与临床药物治疗的工作能力。

5.6 探索建立临床药师激励机制和解决临床药学有偿服务问题

为建立临床药师服务体系，必须探索解决临床药师的服务价值，制订临床药师服务收费项目和收费标准，并应建立激励机制，调动其工作积极性。（全文完）

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