蔡鸣 代新年 尤阳

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

1 病例简介

1.1 临床资料 李某，男，6岁，出生时发现腰骶部肿块约3 cm×3 cm，诊为“先天性脊髓脊膜膨出”，未进行任何处理。患者腰骶部肿块呈进行性生长，现约为20 cm×20 cm，触之光滑柔软，不可活动。患者现爬行，无法直立及行走。为改善步行功能，于2011-08-17入我院康复治疗。

1.2 康复评定

1.2.1 一般情况 入院查体：双下肢膝外翻，肌肉萎缩，左侧较右侧显著，膝、踝关节畸形，双足下垂。双下肢肌力2+级，肌张力低。肱二、三头肌腱反射(++)，双侧膝、跟腱反射(+)。会阴部痛觉减退，肛门、提睾反射消失。双下肢深浅感觉减退。

1.2.2 下肢运动功能评定 简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评分23分，主要表现为跟、膝腱反射，髋、踝关节屈肌协同运动，髋、膝关节伸肌协同运动，膝关节的屈伸运动能力较差。

1.2.3 日常生活活动能力(ADL)评定 Barthel指数25分，除吃饭外，其他9项均功能不全。

1.3 康复目标 在住院1个月内，纠正患者异常行走模式，在弹力绷带和人体工程学肢具的辅助下完成独立的站立、重心转移及平地行走，提高下肢的残存肌力及负重能力，改善患者二便失禁。

1.4 康复方案

1.4.1 物理疗法 体位的调整、肢体功能位摆放、关节活动训练、站立训练、强化躯干肌、双下肢关节活动度及双下肢肌力训练、膀胱舒缩功能训练。运动再学习，主动运动功能训练。大小便控制功能的保持，按时进行间歇性导尿，恢复并保持膀胱舒缩功能，预防尿路感染。

1.4.2 作业疗法 平行杠内站立、重心转移、动态平衡、步态训练及步行训练，功率自行车，基础性日常生活能力训练。……