何崇军 宋建勇 周亚民 舍金贵

(新疆焉耆县人民医院骨科，新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州841100)

股骨颈骨折是老年人常见的严重创伤，约占全身骨折的3.58%，占髋部骨折的54%。由于我国老龄化日趋严重，股骨颈骨折也越来越多，严重影响了老年人的生活质量。由于股骨头特有的血供解剖特点，骨折后的不愈合率比一般骨折高，骨折后也易发生股骨头缺血坏死及塌陷等严重后果，被称为“尚未解决的骨折”。由于股骨颈骨折的治疗方案较多，对治疗方案的合理选择一直是骨科的热点，现对我院几年来对老年股骨颈骨折手术治疗的选择和疗效进行浅析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取42例老年股骨颈骨折患者，男19例，女23例;年龄60～90岁，平均70.6岁。按Garden分型:GardenⅢ型17例、GardenⅣ型25例。按骨折部位分类:头下型24例，经颈型11例，基底型7例。42例患者均给予人工股骨头或全髋关节置换手术治疗，重建髋关节功能。其中人工股骨头置换11例，人工全髋关节置换31例。按固定方法分为骨水泥型17例，非骨水泥型25例。合并症:轻度骨质疏松23例，严重骨质疏松17例，髋关节炎8例(骨关节炎5例，风湿性关节炎3例)，类风湿关节炎1例。高血压病21例，脑中风2例(肌力Ⅳ级以上)，糖尿病13例，冠心病14例，慢性支气管炎、肺气肿6例。心电图检查异常23例。手术时间:伤后2周手术者39例，2周至1个月手术者3例。

1.2 统计方法

临床资料与疗效的数据录入与计算均用SPSS18.0软件作统计学分析。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前治疗

入院后，给予患肢皮牵引，完善各项术前检查，对患者的各系统机能状态进行全面的深入分析是手术成功与否的关键之一。配合做好各种辅助检查，全面了解患者的全身情况。包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等器官和系统的功能状态。合并内科疾病的患者增加了手术风险度，请相关科室会诊治疗，高血压患者血压控制在150～165/85～100 mmHg，糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下，有潜在性感染病灶及慢性未治愈疾病应及时给予治疗。病情严重的请麻醉师、ICU医师协助会诊治疗，并对患者的手术耐受力进行评估。使患者的综合体质能达到手术要求。评分结果在55分以上的患者进行人工关节的置换治疗。年龄相对较轻，身体状况较好，手术耐受性较强，术前并发症较少、较轻者选择全髋关节置换术;对于陈旧性股骨颈骨折，伴有髋关节骨性关节炎或严重骨质疏松的股骨颈骨折只适用人工全髋关节置换。对体质较弱、年龄＞80岁、生存期限较短或全身情况较差、伴有多种内科疾病但可耐受手术，而髋臼退行病变轻、没有严重骨质疏松，选人工股骨头置换术。对老年骨质疏松患者，无论人工股骨头置换或人工全髋关节置换，选用骨水泥型假体，以达到术后即刻稳定早期下床活动的目的。

1.3.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或全麻，患髋在上的侧卧位，全部患者采用Gibson后外侧入路。切口约12～15 cm，手术均由同一组高年资医师完成，根据术前X线片和术中具体试模选择合适假体，术中注意:①注意保护坐骨神经。②保留股骨距1.5～2.0 cm，在扩大髓腔以及置入假体时，不可使用暴力，防止出现股骨粗隆部的劈裂骨折。如用骨水泥固定时，髓腔内置排气管。③全髋置换:在磨除软骨时不宜用力过猛，否则髓腔锉具有突入骨盆的危险;拟使用骨水泥固定假体时，松质骨床要很好的显露，最好在无血状态下填塞骨水泥(应用止血纱布先填塞止血);掌握正确的髋臼锉方向，外翻45°，前倾25°。④应用骨水泥时应协同麻醉师注意患者的血压、呼吸、心率等生命体症的监测，以防止发生意外。⑤尽量保留并修复关节囊，缝合切断的部分股外旋肌群是降低术后脱位率的关键。⑥术中正确选择人工股骨头的规格，假体头直径的选择较实际股骨头小1～2 mm，假体植入位置正确是确保置换成功的关键。⑦注意检查髋关节的稳定程度，包括外展、外旋、内收、内旋、屈曲时的稳定程度，注意髋关节的松紧度，测量患肢的长度是否与对侧肢体等长。术毕用大量生理盐水冲洗关节腔，刀口置负压引流管。

1.3.3 术后处理

术后抗生素预防感染，应用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。穿“丁”字鞋保持患肢外展中立位或外旋位。卧床期间精心护理，预防压疮、泌尿系感染等，在医生的指导下行患肢功能锻炼，术后24 h行股四头肌等长收缩锻炼，术后2～9 d行主动功能锻炼。术后2周选择骨水泥型假体的患者，依据患者的体质可早期坐、走、行锻炼，屈髋不过90°。选择生物型假体者3周后可扶拐免负重下地。

2 结果

2.1 临床评价

42例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换后，随访8～30个月，平均14.6个月。术后10个月的Harris评分65～97分，平均88.25分。80分以上的33例，优良率为78%。85%以上的患者恢复了术前的生活，治疗效果非常满意。其中术后10个月人工股骨头组(11例)Harris评分(86.76±7.31)分;全髋关节(31例)Harris评分(89.91±6.59)分。骨水泥组17例(90.10±6.75)分;非骨水泥组25例(83.23±8.41)分。

2.2 并发症

42例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换后，1例切口皮下脂肪液化，2例下肢深静脉血栓形成，2例压疮，4例肺部感染，1例短暂坐骨神经麻痹。随访中出现术后脱位2例，髋部疼痛6例，2例患者术后18个月因内科疾病死亡。无感染，无翻修病例。

3 讨论

3.1 常见的并发症及预防

术后假体脱位:病例中术后脱位1例，发生在全髋关节置换的患者中，占全部的2.4%;1例患者术后16 d坐矮板凳时发生脱位。再入院后均在X线监视下闭合复位，行下肢皮牵引制动6周后痊愈，随访1年未发现再脱位。分析原因与预防:本组患者中全部采用后外侧入路，后外侧入路因与主要血管相距甚远，界面清晰、安全性高，但术中须将股骨外旋肌群(假体安装完毕后给予肌群缝合修复)，易造成髋关节正常张力失衡，易发生后脱位。术中要仔细检测髋臼对股骨头的覆盖的情况。术后早期康复训练不当或不正确的体位活动是导致本组2例患者脱位的原因。术后早期因关节周围软组织尚未修复，脱位与过度屈曲+内旋髋关节有关，由于髋关节囊及周围软组织的修复一般需6周时间。我们建议在术后6周内避免曲髋超过90°，髋内收更应避免。另外，术中正确选择人工股骨头的规格，假体头直径的选择较实际股骨头小1～2 mm，假体植入位置正确是确保置换成功的关键。对于髋臼假体放置，目前大多数学者主张臼杯植入在外翻40°±10°前倾15°±10°股骨假体前倾5°±10°。

下肢深静脉血栓形成(DVT):本组病例中下肢深静脉血栓形成(DVT)2例，请血管外科会诊后采用中西医结合的方法治疗，即采用非溶栓药物口服阿司匹林、潘生丁，静脉滴注右旋糖酐40及抗生素，结合冰硝散(芒硝100 g，冰片5 g)外敷法治疗，即冰硝散(芒硝100 g，冰片5 g)混匀后装入布袋，围缚患肢肿胀处，视药物的干湿程度每日更换1～2次，每剂可用2～3 d。此方法能够去除湿邪、消肿止痛，有利于肢体肿胀的消退［11］，综合治疗10 d左右患者的症状均得到改善。预防措施有:①机械性预防:术后早期肌肉等张收缩锻炼，预防组织血液淤滞，改变局部代谢环境，增加内源性纤维蛋白的溶解活性，能有效减少下肢深静脉血栓的总体发病率。②药物预防:据国内外多组临床研究报道，近年来低分子肝素已成为预防术后深静脉血栓形成的首选药物。

疼痛:负重疼痛，尤其是较长距离行走后疼痛是人工髋关节置换术后的主要并发症。本组6例(7.69%)，经药物治疗得到缓解，对关节活动度的影响不明显，个别患者因劳累等原因曾有过较剧烈疼痛，但经休息和服用非甾体抗炎药物后可以长期缓解。分析其原因有以下几个方面:①人工股骨头大小与髋臼不匹配。②假体松动是引起疼痛的常见原因。③对于非骨水泥型全髋关节置换的患者，尽管没有松动的影像学上的依据，但术后髋关节疼痛发生率较骨水泥型假体高，大多数表现为大腿痛。④人工股骨头长期使用后，在髋臼有明显骨质增生的患者髋部疼痛的比例高而且程度重。⑤半髋置换术后的髋臼易磨损，髋部疼痛明显多于全髋置换术，术后易发生假体柄的松动从而引起疼痛。

3.2 治疗老年股骨颈骨折的人工髋关节的选择

在人工股骨头置换与全髋关节置换的选择上争议较多。Dalldorf等报告，采用人工股骨头置换的病例长期随访结果证实，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率明显高于全髋组。Keisu等比较人工股骨头和全髋关节置换术后11年的疗效，发现全髋关节置换的Harris评分均优于人工股骨头置换。全髋关节置换的翻修率为2.2%，骨水泥人工股骨头置换的翻修率为7.9%，非骨水泥人工股骨头置换的翻修率13%。有研究表明:全髋关节限制了患者深蹲内收内旋等动作，而且脱位概率高于半髋置换者。

本组患者中术后10个月股骨头置换与全髋关节置换的Harris评分比较无显著性差异(P＞0.05)。两种方法治疗效果无明显差异。

由于人工股骨头置换与全髋关节置换除同样具有感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎和假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心型脱位，随着全髋关节置换术技术的发展，加上麻醉和外科技术的不断提高，人工股骨头置换术和全髋关节置换术在手术难度、手术时间和出血量等方面的差别越来越小，有选择性的应用全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折已被多数学者认同。导致了人工股骨头置换的应用越来越少。只要条件允许(即骨皮质厚度，在股骨小粗隆远端10 cm处测量股骨干外径除以股骨干内径)，我们在临床中首选全髋关节置换。

是否选择骨水泥型人工关节?我们通常从以下几个方面来来参考:①骨皮质指数该指数大于2.1为优，1.9～2.1为良，指数优良者较适合非骨水泥假体。②患者的年龄:70岁以上有严重骨质疏松的患者，考虑全部选用骨水泥固定;70岁以下骨质较好的考虑用混合型或非骨水泥固定。③体重:患者肥胖，体重超标者选择骨水泥固定。④活动量:需要早期离床活动，合并症较多的老年人可选用骨水泥假体。预期寿命长，活动量大，生活质量高的患者采用混合型或非骨水泥假体。术后10个月随访中骨水泥组17例Harris评分为(90.10±6.75)分同非骨水泥组25例Harris评分为(83.23±8.41)分比较，两组采用SPSS18.0软件进行统计学分析(P＜0.05)，具有显著差异。说明骨水泥固定的关节在治疗老年股骨颈骨折中能取得较好的效果。骨水泥可提供假体术后的即时固定效果，相对于非骨水泥固定方法而无术后早期微动和下沉的问题，骨水泥固定的假体在股骨髓腔内，骨水泥型假体界面上没有任何微动发生，因而容许术后早期负重而不必担心假体的松动和下沉，特别是第三代骨水泥技术应用后，使假体的固定更加坚固持久。而非骨水泥长入型假体对患者的骨质及股骨髓腔要求高，通过骨长入来达到生物固定，不能提供术后的即时固定，不能早期下床，卧床时间长。本组病例年龄均在60岁以上，平均70.6岁，女性23例占全部的54.7%，本组患者40%为骨质疏松患者，骨质松脆，股骨髓腔条件差，长时间的卧床会给患者带来呼吸道、泌尿系感染，褥疮、肌肉萎缩、关节废用等并发症，降低了患者的生活质量，甚至危及患者的生命。相反，骨水泥固定后避免了以上并发症的存在，及早的改善了患者的生活质量。彭昊等［9］针对术中是否用骨水泥，通过ll条队列研究(2613例)的系统评价结果(LevelⅢ)表明，采用骨水泥手术时间比不用骨水泥长(P＜0.001)，失血量比不用骨水泥多(P＜0.005)，而生存率，疼痛缓解，术后并发症均无统计学差异(P＞0.05)，而Meta分析结果表明，不同类型的骨水泥术后翻修率有统计学差异(P＜0.001)，因此骨水泥目前还是得到大部分患者的肯定。在老年股骨颈骨折患者中我们建议使用骨水泥关节，本组取得了良好的疗效。

总之，人工关节置换可以较快速地重建髋关节功能，减少卧床时间，是目前治疗老年股骨颈骨折比较理想而可靠的方法，但需对手术适应证、手术方法、手术时间和预后情况进行深入分析，合理选择制定治疗方案以取得更好的疗效。

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