戎利民刘斌谢沛根冯丰杨补刘小明陈瑞强何磊李宁杨阳

(中山大学附属第三医院脊柱外科，广州510630)

近年来，腰椎融合术被广泛应用于腰椎管狭窄症、腰椎失稳症等腰椎退行性疾病，传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)由于剥离肌肉广泛及长时间牵拉，可导致部分患者持续性腰背痛［1］。随着脊柱微创技术的发展，采用微创手段实施TLIF技术取得了良好的临床效果［2－4］。目前多数微创 TLIF是通过可扩张通道完成减压和椎间植骨，依然存在通道放置困难、软组织遮挡视野等不足。本研究采用显微内镜辅助经皮微创TLIF治疗腰椎退行性疾病，并与传统开放TLIF进行对比，对其临床疗效及安全性进行评价，旨在为临床腰椎微创融合术的手术方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年9月至2011年7月，72例腰椎退行性疾病患者接受单节段TLIF手术。微创组:应用Viper1系统(美国DePuy公司)结合显微内镜辅助下TLIF术，共32例，男15例，女17例，年龄42～79岁，平均56.2岁;腰椎失稳症15例，腰椎管狭窄症12例，复发型椎间盘突出症5例;病变节段:L4/5 18例，L5/S1 14例。开放组:采用传统开放TLIF术，共40例，男22例，女18例，年龄36～76岁，平均53.2岁;腰椎失稳症21例，腰椎管狭窄症13例，复发型椎间盘突出症6例;病变节段:L4/5 24例，L5/S1 16例。所有患者均有腰腿痛及下肢麻木症状，影响生活工作，均经3个月以上非手术治疗后无明显疗效。术前行X线片、CT/MR检查，明确诊断，排除其他疾病。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。所有手术均由同一组医师操作。

1.2 手术方法

微创手术器械为METRx显微内镜系统(美敦力公司)、Viper1经皮椎弓根螺钉内固定系统(DePuy公司)、Concorde bullet椎间融合器及微创操作器械(DePuy公司)。开放手术应用常规SI螺钉及Saber椎间融合器(DePuy公司)或国产内植物。

微创组:①患者全身麻醉，取俯卧位，胸部及两髂嵴间垫腰垫，腹部悬空。常规消毒铺巾;②常规环钻取髂骨松质骨备植骨用;③用针头在G型臂X线机透视下定位融合椎的椎弓根中心点，沿标记做长1.5～2.0 cm横行切口，切开皮肤及深筋膜。Jamshidi穿刺针置于椎弓根的外缘(3点或9点时钟位置)透视下缓慢进入穿刺针至椎弓根中心，拔出穿刺针芯、将导针经套管插入椎体内，拔出套管、保持导针于椎体内，固定导针尾端，避免影响后续操作;④应用METRx显微内镜系统，利用下位椎体椎弓根穿刺切口、以病椎节段关节突及上位椎板下缘交点为定位点置穿刺针，扩逐级扩张，置入工作套管，清除视野内软组织，凿除下关节突，从内上缘始逐步咬除上关节突，咬除上下部分椎板及附着的黄韧带，显露神经根及椎间盘，需要时可向上侧显露出口神经根并减压，摘除椎间盘组织，刮除上下软骨终板至软骨下骨;⑤经工作套管植松质骨粒于椎间隙，斜向内侧置入椎间隙cage 1枚;⑥倾斜工作通道，行同节段对侧潜行减压;⑦移去METRx工作通道，沿导针经皮扩张、攻丝、拧入6 mm Viper1椎弓根螺钉，移除导针，同法置入另3枚螺钉。X线透视确认螺钉位置良好，确认螺钉尾端位于同一高度。选择合适长度的棒，经皮下插入钉槽内，X线透视确认置棒无误，锁紧一端螺帽。移除持棒器，拧入螺帽。将手柄置于加压器上方进行加压，锁固螺帽。同法进行对侧置钉操作。置引流胶管于减压处，缝合筋膜及皮肤。对于有腰椎滑脱的病例，先行对侧置钉、上棒及撑开，再于减压侧行椎间隙植骨及融合器植入等。

常规开放TLIF术(开放组):患者全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空。取后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘，常规置入椎弓根螺钉。保留棘突及棘间韧带，咬除大部分椎板、部分关节突，摘除椎间盘及对椎管、神经根管进行减压，椎间植入椎板碎骨并置入cage融合，加压螺钉并锁固。置引流管，常规缝合。

1.3 术前、术后处理

两组术前准备、用药均相同。术后常规预防性应用抗生素24 h，激素3 d。术后24 h拔除伤口引流管。术后3～5 d在支具保护下逐渐下床活动，佩带支具3个月。

1.4 评价指标观察及疗效评定

围手术期相关指标:记录两组手术时间、术中出血量、伤口引流量、住院天数、下地时间、术后应用阿片类镇痛药剂量。

临床疗效评价:采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者术前、术后即刻、术后6个月及ODI评分法对术前、术后1周、术后6个月的临床效果进行评价，并分别于术后1、3、6个月摄X线片，了解内固定情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 10.0统计软件进行配对t检验及独立样本t检验。数据以均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标

与开放手术组相比，微创手术组术中出血量、术后引流量、术后应用阿片类镇痛药剂量明显减少，离床时间缩短，住院天数减少(P＜0.05)，但手术时间两组无明显差异(P＞0.05)，详见表1。

2.2 术中射线暴露参数

微创手术组比开放手术组术中射线暴露时间、DAP及SED显著增加(P＜0.01，表2)。

2.3 临床疗效指标

术后不同时段VAS及ODI评分均较术前明显降低，且微创组术后不同时段VAS及ODI评分较开放组低，差异有统计学意义(P＜0.01，表3)。所有患者复查显示内固定无松脱或折断等情况(图1、2)。

表1 微创TLIF与开放TLIF围手术期参数比较(±s)

表1 微创TLIF与开放TLIF围手术期参数比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)镇痛药剂量(mg)下地时间(d)住院时间(d)微创组32140.9±14.5141±30*43±19*22.5±13.4*2.4±0.7*8.7±1.6*开放组40144.9±14.8556±81162±4046.0±11.44.6±1.311.8±2.3*与开放组比较，P＜0.05

表2 微创TLIF与开放TLIF术中射线暴露参数比较(±s)

表2 微创TLIF与开放TLIF术中射线暴露参数比较(±s)

*与开放组比较，P＜0.01

组别 例数 射线暴露时间(s)面积剂量乘积(mGy/cm2)皮肤入射剂量(mGy)微创组3255.1±13.2*3566.9±625.7*19.2±3.5*6.8±1.7开放组4023.5±10.2 1406.9±374.0

表3 微创组与开放组VAS评分、ODI评分比较(±s)

表3 微创组与开放组VAS评分、ODI评分比较(±s)

*与开放组比较，P＜0.01，#与术前比较，P＜0.01

个月微创组327.0±1.03.1±1.1*# 1.8±0.9*# 42.8±2.922.7±4.0*# 13.0±2.6*#组别 例数VAS术前 术后即刻 术后6个月ODI术前 术后1周 术后6开放组407.2±1.15.4±1.0# 3.2±0.8# 43.4±3.134.0±3.5# 17.3±3.1#

图1 患者，女，60岁，L4退行性滑脱。A、B:术前腰椎正侧位X线示L4椎体退行性滑脱;C、D:微创TLIF术后1个月X线示内固定良好无松动;E:术后1个月体表切口

图2 患者，女，44岁，L4/5椎间盘突出症并腰椎失稳症。A、B:术前腰椎正侧位X线显示L4/5椎间隙变窄伴不稳;C、D:术前椎管造影示L4/5椎间盘右侧突出，压迫神经根;E、F:开放TLIF术后1年复查X线示内固定良好无松动，椎间植骨已融合

2.4 围手术期并发症

微创TLIF组中因导针滑出致置钉错误1例，减压间隙错误1例(图3A)，1例导针随螺钉前行穿破椎体前缘(图3B)，硬膜撕裂1例。导针穿透前壁者未出现血管或内脏损伤表现，减压节段错误者于术中透视发现后予以纠正，术后患者未出现神经症状。硬膜破裂未行修补，术后1d后拔除引流管，予以伤口加压，加强补液，术后无症状。

开放TLIF组术中硬膜撕裂3例，术后伤口浅表感染1例。予以加强补液及清创、应用敏感抗生素、加强换药，伤口愈合。

图3 术中并发症

3 讨论

3.1 METRx显微内镜辅助经皮微创TLIF(MISTLIF)的优缺点

与常规开放TLIF手术相比，显微内镜辅助经皮微创TLIF具有以下优点:①切口小、损伤小，MIS-TLIF避免了对椎旁肌的骨膜下剥离，减轻了对椎旁软组织的损伤，本研究仅在METRx椎间盘镜系统工作套管下即可完成减压、植骨融合等手术操作，而无需辅助其他可扩张套管。因其直径仅为18 mm，比目前所有可扩张通道直径细小，同时其底部无需扩张，因此对椎旁肌的牵拉扩张可显著降低，且通道放置无需另做切口，仅采用下位椎弓根置钉的切口。结果显示，与开放手术相比，术中出血明显少、术后引流量亦减少。②术后恢复快、临床疗效好，开放手术大范围破坏脊柱后方结构，对筋膜、肌肉、韧带及骨结构造成较大损伤。与开放手术组相比，微创手术组仅通过钝性扩张工作通道，充分保护多裂肌及其他椎旁肌肉及软组织。研究显示，术后腰背痛可能由于过多剥离多裂肌止点，损伤脊神经后支，导致背部深层肌肉组织的失神经营养，造成术后肌纤维瘢痕化，肌肉功能下降，影响术后腰背肌功能恢复［5］。

思想政治教育不仅仅是理论教育，脱离实践的坐而论道只能走向瓶颈。思政教育工作者在开展政治文化理论课的同时，还应将思想政治理论应用到实践中，在课堂外举办内容丰富、形式多样具有思政内涵的各类实践活动。根据当地经济发展需求，结合学校专业特色，将专业教育与创新思政教育结合起来，以期培养一批专业基础知识扎实，职业素养高的新时期应用型复合人才。

本研究结果显示，微创手术组下地时间、住院天数短，且应用阿片类镇痛药剂量及VAS评分显著减少，这说明其术后疼痛轻，恢复较开放组更快。术后6个月随访ODI评分较开放组明显降低，说明微创手术具有更佳的近期疗效，远期疗效有待长期随访观察。

然而，显微内镜辅助经皮MIS-TLIF对手术技术要求高，因内镜工作通道直径有限，手术操作范围相对较小，术者需有较丰富的内镜手术经验，术中需要特殊设备和工具。另外，微创手术组的术中射线暴露大，Bindal等［6］对MIS-TLIF手术中射线暴露时间及剂量进行前瞻性研究发现，22例患者33个节段MIS-TLIF手术中，平均每例手术射线暴露时间为1.69 min，平均每例手术医生所受射线剂量为76 mRem，每节段MIS-TLIF手术所受射线剂量为57.6 mRem。每例患者皮肤射线入量为138.3 mGy。本研究结果显示，两组射线暴露时间及剂量均较Bindal等研究少，但微创组显著高于开放组。提示MIS-TLIF手术需注意采取措施、加强医护人员射线防护，同时，随着手术技术的不断提高，射线暴露量也逐渐减少。

3.2 显微内镜辅助经皮微创TLIF的可行性

随着微创脊柱外科技术的不断发展，显微内镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)作为一项极其成熟的微创技术广为应用。并且以此技术为基础，逐渐扩展应用于椎管减压、椎间植骨等操作。Isaacs等［7］率先提出应用内镜进行椎间盘摘除、椎间植骨融合的TLIF手术，获得了与开放手术相当的疗效，但损伤更小。周跃等［8］报道了应用METRx系统经X-Tube单侧椎间盘摘除、腰椎间植骨融合的初期临床效果，研究证实，在内镜(METRx)的辅助下可顺利完成腰椎管减压、椎间植骨融合。手术显露过程中不需广泛剥离软组织和肌肉，从而明显减少软组织剥离过程中所造成的损伤。本研究组的既往研究证实，METRx显微内镜下单侧入路双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症具有良好的疗效［9］，且此项技术已趋于成熟，这均为显微内镜应用于MIS-TLIF进行减压、植骨提供了技术条件。

随着经皮微创固定技术的发展，已研制出越来越多的新型器械。本研究采用Viper 1经皮椎弓根内固定系统，具有微创经皮置入，可进行加压、撑开操作，操作简单、固定牢固的特点。Concorde微创椎间融合器呈子弹头状，具有体积小、易于置入、更强的滑移抵抗力、更大的植骨面积。配套工具精巧，便于使用。将其置入METRx工作通道，仍有足够的空间置入神经拉钩进行神经根牵拉保护，以防损伤硬膜囊及神经根。而且在METRx辅助下，手术视野更加清晰和放大，从而使手术操作更加精细和安全，最大限度降低手术操作过程中的医源性损伤［10］。

显微内镜辅助经皮微创TLIF的适应证选择应适当，尤其是初期开展这项技术更应选择适宜病例，目前多主张应用于腰椎后路各种需行单节段融合的患者，包括:①腰椎间盘突出伴腰椎失稳者;②腰椎管狭窄症;③极外侧型腰椎间盘突出症;④退行性腰椎失稳或滑脱＜Ⅱ度者;⑤腰椎间盘突出症术后翻修者;⑥椎间盘源性腰痛等。

对于重度腰椎滑脱(＞Ⅱ度)者，由于对上位神经根(出口根)的减压困难，术后易存留根性症状，不建议采用该术式;对于需要多节段融合的病例，每个间隙减压、间盘处理以及融合器植入耗时长，丧失了微创手术的意义和价值，也不建议采用本术式。

3.3 MIS-TLIF的并发症及术中注意事项

MIS-TLIF技术临床应用的时间较短，文献报道的随访结果不多，手术本身仍然有一定的并发症发生率。Bagan等对MIS-TLIF和开放TLIF的并发症进行回顾性分析，发现微创TLIF组的并发症发生率为 18%［11］。

MIS-TLIF常见并发症有椎弓根钉位置不良或松动、cage移位、血肿形成、感染和脑脊液漏等。Schwender等［12］报道的49例患者术后有4例发生并发症，其中2例发生椎弓根螺钉的移位，1例融合器位置放置不当，1例发生对侧神经根管的狭窄。周跃等［8］报道了5例并发症，其中1例伤口感染、1例术后对侧神经根受压，2例神经根麻木症状，1例伤口皮缘坏死。

本研究MIS-TLIF组共发生4例并发症，均发生于术中，且均发生在开展此技术的初期，其中1例导针随螺钉前行穿破椎体前缘，虽未出现血管或内脏损伤的致命并发症，但应予以高度关注，提醒在进行攻丝及螺钉拧入时，应确认导针不随丝锥或螺钉同时前行，以免插入过深而损伤椎体前方大血管或内脏。

神经根损伤主要发生在椎间孔显露、椎间隙处理和椎弓根螺钉植入过程中。内窥镜下关节突的切除和椎间孔的显露都需要在高速磨钻下完成。在此操作过程中因磨钻过深或局部高温极易损伤脊神经根，因此需非常小心［7］。有学者建议当小关节突磨薄以后，用枪状咬骨钳沿小关节突外侧缘咬除残留关节突，显露神经根管。同时在高速磨钻操作过程中，滴注低温盐水降温［8］。本组病例未发生此类并发症，可能与术中应用微创骨凿及枪钳去除关节突，未用骨钻有关。

Parker等［13］比较MIS-TLIF与开放TLIF的术后感染率。研究显示，在1133位施行开放TLIF的患者中，有4%患者术后发生切口感染。而在362例接受MIS-TLIF的患者中，0.6%发生感染。本研究结果与Parker等的结果相似，微创组未发生术后感染，开放组发生1例切口感染，行伤口清创、碘伏浸泡和大剂量生理盐水冲洗，术后应用敏感抗生素，加强换药后感染控制，切口愈合。

综上所述，显微内镜辅助下经皮微创TLIF较传统开放手术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等特点，可获得良好的近期临床效果，是一种安全有效的微创手术方法，远期疗效有待今后长期随访。

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