阳 洪(综述)，佘军红(审校)

(广西医科大学第四附属医院神经内科，广西柳州545005)

运动神经元病(motor neuron disease，MND)是以损害脊髓前角、脑干脑神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病，包括了肌萎缩侧索硬化症、进行性脊髓性肌萎缩症、脊髓性肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化症。发病率为2/10万～3/10万，是常见的神经系统变性疾病之一，目前没有确实有效的治疗手段，从有症状开始，平均仅能存活3～5年［1］。临床诊断主要依靠临床表现、神经电生理检查和神经影像学检查结果。神经肌电图检查是运动神经元病主要诊断和鉴别诊断手段，也是疗效判断病情进展的有效检测方法，还可为临床提供疾病病理生理改变的重要信息。在此就其临床神经肌电图检查研究现状予以综述。

1 神经电图

包括神经传导速度、传导阻滞和复合肌肉动作电位等方面的观察。

1.1 神经传导速度检查 神经传导速度反映了髓鞘的完整性，包括运动神经传导速度、感觉神经传导速度。神经传导速度检查对MND的一个重要价值是除外其他类似于MND的周围神经疾病，如格林巴利综合征。由于髓鞘的损害，格林巴利综合征的电生理检查常表现为运动神经传导速度、感觉神经传导速度明显减慢。MND患者感觉神经系统一般不受累，因此，一般认为感觉神经传导速度检查不会有异常发现。但近来有学者［2］研究发现，晚期肌萎缩侧索硬化症患者周围神经病理检查可以发现不同程度的感觉神经损害，呈现轴索性周围神经病的病理特点，机制与疾病晚期的是营养障碍有关，即便如此对这些病例的电生理检查感觉神经传导速度仍是正常的。MND患者的运动神经传导速度通常维持正常，仅在波幅极低时才轻度下降，但一般不低于正常值的70%。

1.2 运动神经传导阻滞 MND没有运动神经传导阻滞改变，电生理检查若发现运动神经传导阻滞则提示周围神经疾病。因使用不同的传导阻滞诊断标准，MND患者可能出现假阳性或称传导阻滞样表现［3-6］。这是由于MND失神经支配的萎缩肌肉中再生纤维慢传导占主导，导致运动神经远端潜伏期延长;同时因运动单位重构明显、传导速度不一致性增加导致相位抵消，故出现在进行运动神经传导检测时，刺激点由神经远端向近端移动，复合肌肉动作电位波幅依次下降现象，但在短节段内波幅并无突然明显下降。因此，徐迎胜等［3］建议复合肌肉动作电位的波幅降至1 mV以下时，诊断传导阻滞应采用Gustav Pfeifer标准，以避免假阳性。刘明生等［6］也认为，MND所表现出来的电生理检测中的传导阻滞样表现，并不是真正的生理学意义上的神经纤维传导受阻，而且“传导阻滞样”电生理表现的出现机会极小，并且会随着病情的进展较快消失，他们在对162例MND患者的研究中，采用美国电诊断协会的传导阻滞诊断标准，仅有4例(2.5%)患者4条神经的4个常规节段(0.29%)发生“传导阻滞样”电生理改变，在采用位移技术测定时均未达到短节段传导阻滞的诊断标准，因此建议采用位移技术进一步来识别这种假性传导阻滞。

1.3 复合肌肉动作电位 MND的下运动神经元的病变，分为原发性和继发性两种。前者指运动神经元丢失，后者为运动神经元丢失后，邻近运动神经元通过侧支芽生再支配失神经支配的肌肉。CAMP波幅改变是MND这两种病理改变共同作用的结果:CAMP波幅与可兴奋的肌纤维数目正相关，而侧支芽生的再支配使其与运动神经元数目丢失的相关性明显减低。CAMP波幅的变化同时反映运动神经元丢失和再生这两种病理过程，因此，以其作为判断预后的指标有时并不敏感。在疾病早期或缓慢进展者，虽已有运动神经元丢失，但由于侧支芽生的再支配作用，可无肌无力或CAMP波幅下降;但当运动神经元丢失＞50%时，再支配速度低于运动神经元死亡速度，此时才出现肌无力和CAMP波幅下降［7］。至疾病晚期，运动神经元大量死亡，CAMP波幅可降至极低甚至无法测出。关于肌萎缩侧索硬化症患者CAMP波幅与肌力改变的关系，Kelly等［8］对12例肌萎缩侧索硬化症患者进行为期1年的随访，结果发现两者有明显的相关性;Mills等［9］和 Katz等［10］的观察发现两者并非呈简单线性关系，而呈指数相关性，即肌力每下降一点，CAMP波幅将近下降一半;刘小璇等［11］的研究结果亦有类似发现。虽然MND患者的上、下运动神经元损害程度可有所不同，根据临床表现很难区分其肌力减弱的机制，但即使在合并较严重的上运动神经元损害者，其周围神经CAMP波幅仍可良好地拟合肌力下降的程度。由此认为，肌萎缩侧索硬化症患者肌力下降的主要机制系下运动神经元损害所致［7］。

CAMP波幅的下降与MND病程的关系是复杂的。Kelly等［8］报道两者具有较强的相关性，Bromberg［12］则认为两者毫无相关性。刘小璇等［7］的研究结果亦显示，同一患者的CAMP波幅在病程的进展过程中而呈逐渐下降趋势，但若将病程分阶段分析，则并非病程越长患者CAMP波幅下降越明显，很难通过时间-波幅曲线反映两者间的关系。这是因为虽然绝大多数肌萎缩侧索硬化症患者的CAMP波幅改变，均经历从正常到极度低下的过程，但不同个体因受累肢体的先后次序不同，其侧支芽生的程度和速度可有不同，病情进展速度亦可不同。

复合肌肉动作电位波幅在典型肌萎缩侧索硬化症和下运动神经元综合征中有不同的发展趋势。刘小璇等［11］研究了81例典型的肌萎缩侧索硬化症与31例下运动神经元综合征的CAMP改变，发现部分下运动神经元综合征患者短期内波CAMP幅明显下降，但肌力下降与之不成比例或发病2年内CAMP波幅下降明显，无广泛肌电图损害，其中一些病例经免疫抑制剂治疗有效，提示为多灶性运动神经病或慢性运动轴索性神经病。另一部分下运动神经元综合征患者表现为CAMP波幅下降缓慢或保持正常者，病程多超过2年，肌电图损害广泛，可能为进行性脊髓性肌萎缩症。

1.4 神经传导速度与CAMP的关系 如前所述，MND患者的神经传导速度通常维持正常，仅是CAMP波幅极低时才有所下降，CAMP波幅降低和传导速度减慢无直接平行关系。Cornblath等［13］和刘小璇等［7］把CAMP波幅和运动神经传导速度以正常下限的百分数表示后再取其平方根行相关分析，发现两者间显著相关，并建立了回归方程。他们认为该方程可推导运运动神经传导速随波幅而改变的程度，可用于与类肌萎缩侧索硬化症患者的鉴别诊断，若无此线性关系，提示可能不是肌萎缩侧索硬化。

2 常规肌电图

常规肌电图是MND诊断重要手段。MND患者常规肌电图的检查中有纤颤或正锐波，运动单位电位时限延长，波幅增高;重收缩时运动单位呈现单纯相或不完全的干扰相，累及2个以上节段的常规肌电图异常支持MND诊断。不同的肌肉、疾病的严重程度和病程决定常规肌电图的异常程度。不同临床阶段，常规肌电图改变是不同的，邹漳钰等［14］将60例不同阶段的肌萎缩侧索硬化症，据常规肌电图表现不同，从最早期阶段到最后阶段分为N0～N56个连续恶化的电生理阶段。同时根据患者临床肌无力的严重程度作临床分期:无症状期(正常)，临床第1期(轻微改变)，临床第2期(明显改变)，临床第3期(显著改变)，临床第4期(肌肉毁损)。结果发现随着临床分期发展，肌电图进入更恶化的电生理阶段，提示肌电图恶化与临床症状恶化的一致性。闫立荣等［15］的研究461例MND患者，常规肌电图异常率最高的为上肢肌(93.2%)、下肢肌(84.4%)，其次为胸锁乳突肌(60.3%)、下胸段脊旁肌(54.1%)，这与MND发展特点有关。在MND的发病过程中，常常是上肢症状出现最早、最重，其次为下肢、延髓、胸部。他们的研究还显示，MND组中有延髓症状者胸锁乳突肌肌电图的异常率(71.7%)，高于无延髓症状组(54.3%)。周瑞玲等［16］的研究提示起病部位不同，下运动神经元区域常规肌电图异常分布情况也不同，延髓起病组腰骶段异常率最低，下肢起病组延髓节段异常率最低;颈段和腰骶段中肢体远端肌肉异常率明显高于肢体近端肌肉。

传统的常规肌电图检查部位是上、下肢肌电图和胸锁乳突肌肌电图，分别检测颈、腰骶部和延髓运动神经元的病变。其中由于颈、腰椎病变在临床上较常见，胸锁乳突肌肌电图在MND与颈椎病的鉴别诊断价值已为临床所认识［17］，但有时高颈髓病变也偶可导致胸锁乳突肌肌电图改变，这给常规肌电图结果的判断带来困难。因此，近来有人研究MND患者其他节段肌肉的常规肌电图改变，探讨这些节段常规肌电图改变对MND的诊断价值。有人研究胸段脊旁肌常规肌电图对MND的诊断价值，其阳性率为 82%～85%，有较高的敏感性［18，19］。徐迎胜等［20］研究了67例MND患者腹直肌常规肌电图的改变，其常规肌电图神经源性改变阳性率(94.0%)高于脊旁肌(85.1%);各参数均能可靠、稳定地测出，可作为检测MND患者胸段下运动神经元病变的辅助手段。MND可向上累及到三叉神经运动核，表现为咬肌肌电图改变。张承洁等［21］对30例MND患者均进行常规肌电图检测，发现咬肌常规肌电图病变程度与胸锁乳突肌常规肌电图比较，自发电位、运动单位电位时限和波幅异常表现均无显著性差异，由于三叉神经不受高位颈椎病变的影响，认为在有颈椎病，尤其是患有高颈段颈椎病的患者，进行咬肌常规肌电图检查对于MND的诊断有意义。对舌肌肌电图检查价值有不同意见，李萍等［22］对30例肌萎缩侧索硬化症患者行舌肌肌电图和胸锁乳突肌肌电图比较，舌肌肌电图纤颤或正锐波为40%，显著低于胸锁乳突肌的90%，且易出血，难以配合，不建议作常规检查。但徐东等［23］对13例肌萎缩侧索硬化症和9例脊肌萎缩症作了舌肌和胸锁乳突肌肌电图比较，13例肌萎缩侧索硬化症舌肌纤颤阳性率为62%，胸锁乳突肌为39%;9例脊髓性肌萎缩症舌肌纤颤阳性率为56%，而胸锁乳突肌没有发现纤电位，但由于该组病例较少，结论尚有待进一步扩大样本的研究来探讨。

3 单纤肌电图

单纤肌电图(single fiber electromyograph，SFEMG)技术起源于20世纪60年代，采用单纤维针电极识别和记录的来自单个肌纤维的动作电位，分析指标有颤抖(用平均连续波间期差异测定来评价)、传导阻滞和肌纤维密度。颤抖、传导阻滞主要反映神经肌肉接头的功能;肌纤维密度为单纤针电极的记录范围(300 μm)，同一运动单位的单个肌纤维数。MND患者在失神经早期，由邻近健康的运动神经轴索侧支芽生再支配失神经的肌纤维，导致原有的神经纤维支配的运动终板明显增多。同时新形成的芽生侧支支配神经肌肉接头不成熟，不能稳定、有效的传递神经冲动，导致颤抖增宽甚至传导阻滞。崔丽英等［24］对68例肌萎缩侧索硬化症患者行SFEMG检测，均异常，表现为不同程度的颤抖增宽、传导阻滞和肌纤维密度增高，SFEMG的异常改变在确诊患者组最明显。平均颤抖和传导阻滞所占百分比与伸指总肌肌力呈显著的负相关;而与自发电位呈明显的正相关。肌纤维密度与伸指总肌肌力也呈明显的负相关。吕文等［25］对38例MND患者的SFEMG研究也发现MND组颤抖明显增宽，肌纤维密度增加;单纤维肌电图MND的检测阳性出率(92.11%)大于常规肌电图(76.32%);病程与平均连续波间值差异值和肌纤维密度值无相关性。刘明生等［26］对61例肌萎缩侧索硬化症伴有磁共振成像颈椎病表现、59例肌萎缩侧索硬化症不伴磁共振成像颈椎病表现、55例神经根型和脊髓型颈椎病患者进行伸指总肌SF常规肌电图测定，肌萎缩侧索硬化症伴和不伴磁共振成像颈椎病变两组之间各参数比较差异无统计学意义，两组肌萎缩侧索硬化症患者合并后与颈椎病组比较，各参数均明显高于颈椎病组，颈椎病组没有发现传导阻滞，这项研究提示SFEMG测定有助于肌萎缩侧索硬化症与颈椎病的鉴别诊断。

4 其他神经电检查

F波检测:F波是在给予周围神经超强电刺激后，由轴突的逆行冲动所激发的运动神经元电活动的再发放。王锦玲等［27］对43例MND进行F波检测，结果显示正中神经和尺神经F波出现率分别为15%和28%，明显低于健康对照组81%;正中神经和尺神经F波潜伏期都明显延长。此外，在MND组的较多病例中F波反应消失或潜伏期延长，而运动神经传导速度正常或仅轻度减慢。F波的异常间接反映了脊髓前角受损的严重程度，F波检测可作为对MND电生理评价的一个敏感性指标，用于MND的诊断和病情严重程度的评估。

重复电刺激:张为西等［28］对43例MND患者进行重复电刺激检测，低频重复电刺激时，波幅呈递减反应阳性者25例，占58%;高频重复电刺激时，波幅呈递增反应阳性者22例，占51%;两者反应均阳性11例，占25.6%。而20例脊髓型颈椎病患者中，无一例有波幅变化。他们认为这些改变与MND突触前膜损害有关。

5 运动单位估数

运动单位估数(motor unit number estimate，MUNE)的基本原理是，将一块肌肉中全部运动单位的某参数(通常是波幅和面积)值，与该肌肉中单个运动单位的相应参数值进行比较，可计算出这块肌肉的运动单位数目，其技术基础是神经电图、F波、肌电图等神经肌电检测方法。目前临床采用的MUNE的神经电生理方法主要有:递增刺激技术，多点刺激技术，F波技术，棘波触发平均技术，泊松分析技术等。进行性前角细胞死亡是MND主要的病理改变，它导致了致运动单位数目的下降，因此运动单位数目的测定对MND的诊疗，尤其是对病情进展和药物疗效的观察很有价值，神经电生理的方法是目前能够对活体肌肉中有功能的运动单位数目进行有效测定的仅有的手段。由于没有准确的解剖学方法直接检测出支配肌肉的运动神经纤维，因此不能评价各种MUNE方法的准确性。但在临床工作中，MUNE技术不必非常准确，只要能将运动单位数正常者和有运动单位丧失者区分开即可［29］。MUNE用于MND诊断并不如常规针电极肌电图敏感［30］。然而，作为目前唯一的无创、客观地检测运动单位数量的指标，MUNE对病情的观察是其他指标不可替代的。Wang等［31］的研究显示，肌萎缩侧索硬化症患者MUNE较复合肌肉动作电位波幅、肌力估计和各种临床分级标准能更敏感地反映肌萎缩侧索硬化症病情的进展，提示MUNE是评估疾病进展最敏感的指标。刘小璇等［32］的研究显示，MUNE线性变化率下降一个单位，死亡风险下降34.2%，表明MUNE的早期下降率是影响生存时间的敏感指标。

6 结语

神经肌电图检查在MND的临床诊断、鉴别诊断、病情动态观察中起着重要的作用，不同的神经电生理检查方法可从不同的方面来帮助人们全面了解MND患者的病理生理改变。在传统的临床神经肌电检查技术基础上，不断有新的技术方法引入MND的研究，促进了对MND的认识，为临床提供了新的诊断和病情监测手段，也将有助于为临床评估MND治疗试验的有效性提供客观的检测指标。

［1］樊东升，张俊，邓敏，等.肌萎缩侧索硬化/运动神经元病的基础与临床研究［J］.北京大学学报(医学版)，2009，41(3):279-281.

［2］赵海燕，邓敏，孙阿萍，等.肌萎缩侧索硬化感觉神经电生理和病理特点［J］.北京医学，2007，29(9):549-551

［3］徐迎胜，樊东升，郑菊阳，等.运动神经元病患者神经传导阻滞的研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(4):224-226.

［4］Molinuevo JL，Cruz-Martinez A，Graus F，et al.Central motor conduction time in patients with multifocal motor conduction block［J］.Muscle Nerve，1999，22(7):926-932.

［5］Lange DJ，Trojaborg W，McDonald R，et al.Persistent and transient"conduction block"in motor neuron diseases［J］.Muscle Nerve，1993，16(9):896-903.

［6］刘明生，崔丽英，汤晓芙，等.运动神经元病162例的节段性运动神经传导测定分析［J］.中华神经科杂志，2005，38(11):694-696.

［7］刘小璇，樊东升，张俊，等.肌萎缩侧索硬化患者复合肌肉动作电位特点分析及其与临床关系的研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2006，6(2):109-113.

［8］Ke11y JJ，Thibodeau L，Andres PA.Use of electrophysiological tests to measure disease progression in ALS therapeutic trials［J］.Muscle Nerve，1990，13(6):471-479.

［9］Mills KR.Wasting，weakness，and the MRC scale in the first dorsa interosseous muscle［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62(5):541-542.

［10］Katz JA，Barohn RL，Kojan S.Axonal multifocal motor neuropathy without conduction block or other features of demyelination［J］.Neurology，2002，58(4):615-620.

［11］刘小璇，樊东升，张俊，等.运动神经元病与下运动神经元综合征患者肌肉复合动作电位波幅变化比较［J］.临床神经电生理学杂志，2006，15(3):131-135.

［12］Bormberg MB.Electrodiagnostic studies in clinical trials for motor neuron disease［J］.J Clin Neuorphysiol，1998，15(2):117-128.

［13］Cornblath DR，Kunel RW.Nerve conduction studies in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Muscle Nerve，1992，15(10):1111-1115.

［14］邹漳钰，周瑞玲，季晓林，等.不同阶段肌萎缩侧索硬化患者肌电图的研究［J］.临床神经病学杂志，2006，19(1):4-7.

［15］闫立荣，郑菊阳，张俊，等.运动神经元病患者胸锁乳突肌肌电图的特征［J］.临床神经病学杂志，2007，20(6):420-422.

［16］周瑞玲，邹漳钰，季晓林，等.不同起病部位肌萎缩侧索硬化患者的肌电图研究［J］.临床神经电生理学杂志，2005，14(1):18-21.

［17］康德宣，樊东升，段华符.胸锁乳突肌肌电图在鉴别肌萎缩侧索硬化与颈椎病性脊髓病中的意义［J］.临床脑电学杂志，1992，1(1):29-30.

［18］徐迎胜，樊东升，郑菊阳，等.下胸段脊旁肌肌电图在运动神经元病诊断中的应用［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26(1):36-37.

［19］汤晓芙，潘华，李本红.等，胸段脊旁肌肌电图在肌萎缩侧索硬化诊断中的作用［J］.中华神经科杂志，2003，36(3):176-178.

［20］徐迎胜，郑菊阳，张朔，等.腹直肌肌电图在肌萎缩侧索硬化诊断中的价值［J］.中华神经科杂志，2006，39(3):163-166.

［21］张承洁，陈芷若，沈静，等.运动神经元病患者咬肌肌电图研究及临床意义的探讨［J］.现代电生理学杂志，2008，15(3):131-133.

［22］李萍，肖岚，李静，等.肌萎缩侧索硬化患者胸段棘旁肌、胸锁乳突肌、舌肌肌电图联合检测分析［J］.中国现代医学杂志，2004，14(15):118-120.

［23］徐东，陈秀英，张磊，等.舌肌肌电图对运动神经元病诊断价值探讨［J］.临床神经电生理学杂志，2006，15(1):32-34.

［24］崔丽英，汤晓芙，刘明生，等，单纤维肌电图在68例运动神经元病患者中的研究［J］.中华神经科杂志，2002，35(5):290-293.

［25］吕文，胡兴越，程源深.单纤维肌电图检测运动神经元病患者临床研究［J］.浙江医学，2003，25(5):282-284.

［26］刘明生，崔丽英，李晓光，等.单纤维肌电图在肌萎缩侧索硬化和颈椎病鉴别诊断中的价值［J］.中华神经科杂志，2009，42(8):525-528.

［27］王锦玲，于如山，史雪颖，等.运动神经元病患者F波反应频率的研究［J］.临床神经电生理学杂志，2007，16(6):338-340.

［28］张为西，吕建敏.运动神经元病的重复电刺激的研究［J］.临床神经病学杂志，1999，10(4):227-228.

［29］王莲，卢祖能.运动单位数目估计:方法学及临床应用［J］.卒中与神经疾病，1998，5(4):237-240.

［30］Olney RK，Hoerth CL.Motor unit number estimation(MUNE):how may it contribute to the diagnosis of ALS?［J］.ALS Motor Neuron Disord，2000，1(Suppl 2):S41-S44.

［31］Wang FC，Bonquiaux O，Pasqua VD，et al.Changes in motor unit numbers in patients with ALS:a longitudinal study using the adapted multiple point stimulation method［J］.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2002，3(1):3l-38.

［32］刘小璇，樊东升，张俊，等.诊断时运动单位估数的线性变化率是肌萎缩侧索硬化患者生存时问的影响因素［J］.北京大学学报(医学版)，2008，40(6):629-632.