韩 扬，谢 荭(综述)，吴嗣洪(审校)

(1.上海市闸北区中心医院高压氧科，上海200070;2.上海新华医院高压氧科，上海200092)

断指再植(replantation of severed finger)是指用精细手术的方法将离断的手指重新连接，并恢复其血液循环，使断指存活并恢复功能的方法。提高离断手指成活率与功能效果主要在于精细地修复血管、肌腱、神经及术后正确处置血管危象和进行康复治疗。高压氧治疗的及时介入对断指再植术后手指的成活有肯定的促进，但临床常被“忽略”。在此复习相关文献，结合个人经验进行归纳总结。

1 断指的诊断与分类

断指均为创伤所致。掌指关节平面以下的手指断离伤即应诊断为断指。

断指按断离伤程度可分为:①完全性断指，是指断指远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除进行再植;②不完全性断指，是指伤指断面只有损伤肌腱相连或残留相连的皮肤不超过手指断面处周径的1/8，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起手指坏死［1］。

按致伤原因可分为:①切割性离断;②压轧性离断;③撕脱性离断;④炸伤性离断。

2 断指及再植术后组织损伤特点

断指离断后一定时间内组织尚活，代谢仍在进行，无氧酵解耗能显著，生成大量有机酸和CO2，并释放出大量K+、肌红蛋白、肽类以及各种毒性介质聚集在断指内，损害断指组织，在常温下6～7 h，断指肌肉细胞即可发生不可逆损害。

断指再植成功后，血流再通，断指内积存的有毒物质随血循环进入周身，有引发全身反应的可能。

断指再植手术后，当缺血组织血液重新灌注时可出现再灌注损伤。由于氧自由基增多、钙超载加重、铁离子游离等，断指内继续产生大量生物活性物质(毒性介质)，再灌注损伤加重断指组织细胞的损害。同时，也有诱导或加重全身损害的可能。

3 断指再植术后的临床表现及观察要点

3.1 全身反应 断指再植术后患者全身反应一般较轻，个别患者可能出现较明显的全身反应，甚至出现心、肾、脑损害。

3.2 局部表现 若断指再植手术成功，血液循环重建后，苍白、萎瘪的指腹立即变得红润、丰满，恢复原来的张力，毛细血管充盈试验阳性，针刺指端出血活跃、鲜红，皮温升高。如有异常，需考虑出现血管危象的可能，血管危象包括动脉管痉挛、动脉栓塞及静脉栓塞。断指再植术后血管危象一般发生于术后24～48 h。术后48 h以内出现的动脉危象，大多数为血管栓塞所致［2，3］。血管危象可有以下临床表现。

3.2.1 皮肤颜色 完全性断指再植后皮肤颜色比正常手指红润。指腹由红润变淡或苍白说明动脉痉挛和栓塞。指腹由鲜红变紫红，反映静脉回流受阻。当动静脉同时发生栓塞，再植组织的皮肤呈灰暗色。

3.2.2 毛细血管 按压指腹皮肤后去除压迫，受压区由苍白色立即恢复红色，充盈回流时间不超过3 s为回流正常。否则，为异常。

3.2.3 指腹肿胀程度 手指再植后其张力比健侧手指稍高。供血不足，指腹干瘪，静脉回流受阻则指腹明显肿胀，甚至出现水泡等现象。

3.2.4 皮温 在测定再植断指皮温时，先测定健侧手指的温度，测定点固定在指腹某一点压力均匀，一般温度与健侧或邻指相差在0.5～2℃时属正常，如突然骤降相差3℃，为动脉栓塞。如皮温增高，则有静脉栓塞的可能。

3.2.5 指腹侧方切口 挑拔以出血，可判断是动脉静脉危象，如切开后立即有暗红色血液外溢，并由紫红变为鲜红，说明静脉回流障碍。如切开3 s后才有暗红色血液外溢，此为动脉栓塞。

3.3 创面感染 如有创面感染，患者可有局部持续肿胀、创面渗出、缝合处延期愈合等［1-5］。

4 断指再植术后的高压氧治疗

4.1 实验研究及疗效观察 高压氧辅助治疗被普遍认为对于改善断指术后的微循环重建和功能恢复有较好作用［6-9］。有学者提出高压氧治疗应作为断指再植手术后的常规治疗措施之一［10］。但也有人认为，高压氧对治疗期间颜色未发生改变的断指有效果，而对治疗期间颜色变成明亮朱砂色的阻塞性坏死断指没有疗效［11］。有学者提出患指血运良好、颜色红润、肿胀不明显、皮肤温度不低、毛细血管充盈好，其再植后常规治疗是否结合高压氧辅助疗法成活率没有显著性差异［12］。

4.2 疗效机制 ①高压氧治疗迅速提高断指及手术区域氧分压、氧含量的功效，能有效改善组织缺氧状态，增加能量供给，促进细胞有氧代谢，减少酸性代谢产物的生成，有利于肌肉、神经和骨组织的修复，提高断指成活率;②高压氧治疗可降低毛细血管通透性、减轻毛细血管的血浆渗出，从而减轻伤指及手术部位水肿;③高压氧治疗可增强红细胞变形能力，降低血液黏稠度，改善伤指血液流变性;④高压氧治疗可激活机体抗凝系统，抑制血凝系统，因而使凝血时间延长，有一定的“内源性肝素”效应，对防治断指再植手术后微血栓形成有积极的作用;⑤高压氧减轻、消除水肿能解除对微循环的压迫，改善血液流变学状态及降低机体凝血功能可增强血液的“运输”效能，对断指及手术部位的微循环改善有“内外兼修”的效果;⑥高压氧治疗抑制细菌生长，对厌氧菌的作用尤为强大，并能增强呑噬细胞呑噬和杀灭细菌的能力，有利于感染的防治;⑦高压氧治疗能增强肝脏解毒和肾脏排泄功能，有利于减轻创伤后机体所产生的多种毒性代谢产物的降解与排泄，从而减轻有毒物质造成的损害，提高伤指成活率。

4.3 治疗方案 治疗压力0.2～0.25 MPa，吸氧60～80 min，每日1次，连续治疗1～2个疗程。视断指循环状态而定，个别患者最初1～3 d可考虑实施每日2 次的治疗方案［13-15］。

4.4 注意事项 患者在氧舱内以平卧位治疗为宜，切忌患侧卧位，手应搁于垫枕，稍高于心脏水平，上肢的位置应自然、舒适。肢体置于合适的抬高位置，既有利于动脉供血，又有利于静脉回流。患者坐位高压氧治疗患手难以正确、舒适摆放［5］;氧舱内温度控制在25℃左右较为适宜，患手应避免寒冷刺激，局部适宜的温度是预防小血管痉挛的有效方法之一;由于高压氧治疗有血管收缩效应，故应常规使用扩血管药物及低分子右旋糖酐，以促进微循环改善，增强高压氧疗效;抗氧化剂的应用不但有助于平衡高压氧本身对氧自由基生成和清除的影响，还能减轻再灌注损伤中的自由基损害，亦不能忽略;断指再植患者的术前和术中补液非常重要，提倡晶体液和胶体液同时输入，防止血液的高凝状态和小动脉的痉挛。以利于高压氧作用的发挥［16］;断指患者如果基础血糖升高或原有糖尿病者应积极控制血糖，高血糖状态也会影响断指再植的成活率。加上手术和麻醉的刺激可促发血糖升高;围术期处理不当，可致糖尿病病情恶化甚至诱发严重并发症;患者因渗透性利尿，使组织血容量不足，容易引起血管痉挛，这些状况的存在可能直接影响高压氧的治疗风险及疗效［17］;发生血管危象经药物及1次高压氧治疗后无改善，应警惕血管栓塞的可能，应考虑手术清除血栓，重新缝合血管后再予高压氧治疗［18］;多指离断再植及一指多段离断再植高压氧治疗应更加积极，因血管危象发生率高更应密切观察;末节手指部分离断的患者经单纯缝合后亦可试行高压氧治疗。患者断指亦存在较大成活可能。第1～3天可予以每日2次的治疗，总疗程视手指成活情况决定。

断趾再植与断指再植手术后的高压氧临床应用原则与方法相同。断肢、断耳、断鼻等其他组织创伤离断，接受再植手术后的高压氧治疗原则和方法与断指再植手术后的高压氧治疗大体相近;若为断肢再植，由于血管接通后断肢体液内积存的大量有毒物质进入体内，可立即引起全身中毒症状。断肢离断平面越高、肌肉越丰富，再植后全身反应通常越重，影响再植肢体存活率，救治中应予以高度重视。

5 断指再植术后高压氧治疗的评估与展望

近年来，随着显微外科技术及后续康复治疗措施的不断进步与配合，采用断指再植一体化系列康复有效率也得以不断提高，无论从技术难度、断指类型、再植指数、再植质量以及指再植成活率等诸多方面进行评估，我国的断指再植技术水平始终处于世界领先水平。文献报道断指再植的成活率可达90.8%～96.7%。断指再植的术后处理至关重要，稍有不慎就有可能导致手术失败。断指再植不仅仅是再植手指的成活，治疗目标应为最大限度地回复患者再植手指的感觉、运动功能和外形［19-22］。在术后所采用的综合医疗措施中，高压氧常有突出贡献。但从现有文献报道分析，高压氧治疗断指再植术后的相关文献总体较少，尤其是大样本、多中心、符合循证医学原则的深入研究相对缺乏。该领域值得进一步研究探索。患者术后断指及手术部位血运状况良好，积极、合理的高压氧治疗对促进肌肉、神经、骨组织的早日修复，缩短患者康复过程及进一步降低断指失活风险，均有良好的作用，应予常规运用。

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