储 淼(综述)，史冬泉，蒋 青(审校)

(南京医科大学附属鼓楼临床医学院关节中心，南京210008)

随着交通事故与运动损伤的增加，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤也日益增多。ACL损伤后容易导致膝关节不稳定，继发半月板损伤，最后发展成骨性关节炎，严重影响患者的日常生活。虽然ACL损伤的手术治疗方法在近些年取得了很大的进步，但是手术毕竟是有创的。对于能够进行保守治疗的患者尽量不采取手术。现就能够进行保守治疗的几种情况及诊断方法进行综述。

1 ACL的解剖结构与生理功能

ACL是维持膝关节稳定的重要结构，位于膝关节囊内、滑膜囊外，起自胫骨髁间隆起前部，止于股骨外髁内面，其损伤会严重影响患者膝关节的功能，降低运动能力。ACL断裂是临床上较为常见且严重的损伤，多为运动或摔伤造成，正确及时地诊断对于治疗时机的把握、治疗方法的选择及其预后有着重要作用。ACL平均长为38 mm，宽11 mm，根据其纤维走向的不同分为两束:前内束和后内束。主要功能是防止胫骨向前移位，同时又有防止膝关节过伸、过屈及防止膝内翻的作用。ACL损伤分为部分断裂(前内束损伤或后内束损伤)和完全断裂损伤。

2 保守治疗的适用范围

ACL断裂多数医师都会选择手术，重建ACL进行治疗。但这对患者也是一种。现就适合非手术治疗的情况进行讨论。

2.1 ACL 部分断裂 ACL部分断裂是保守治疗的一种情况。部分损伤的定义是＜50%的韧带纤维撕裂［1］。Ng等［2］将羊的 ACL 部分切断后，定期观察其愈合情况(用保守治疗)，观察3年后发现最后愈合的韧带具有很高的韧度和弹性，从而为保守治疗提供了可靠依据。Bray等［3］切断兔部分ACL，观察4个月后发现ACL部分血管增生，血液供应显著增加，充足的血液供应可以促进韧带的愈合。Bak等［4］对56例单纯的ACL部分断裂患者进行了5年的随访，发现大多数能获得较满意的膝关节功能及稳定性。Casteleyn等［5］对228例ACL损伤采取保守治疗的患者进行了长期随访，发现只有少数患者发生了韧带和半月板的二次损伤，并对109例随访5年的患者进行IKDC(国际膝关节文献委员会膝关节评估表)评分，23%为正常(A级)，50%接近正常(B级)，21%异常(C级)，6%严重异常(D级)，大多数患者愈合良好。Ahn等［6］对48例ACL损伤的患者(12例ACL完全断裂，36例部分断裂)进行长期随访，发现46例表现出韧带的连续性，39例患者在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表现出低强度信号，愈后普遍良好。ACL损伤时，也会影响人的本体感觉，保留下的ACL纤维可以保存一些本体感觉的神经纤维，可以使患者尽快、尽早运动［7］。

如何诊断ACL是否为部分断裂呢?当ACL发生损伤时，其表面的滑膜血管破裂，一般在2 h左右，患膝就明显肿胀，并出现疼痛，关节压痛，轻中度的关节异常［7］。随着MRI的广泛应用，许多医师往往过分依赖MRI，事实上这会导致大量的漏诊或误诊。Chung等［8］认为 MRI虽然可以显示 ACL的完整面貌，但是其并不是一个能够准确反映ACL断裂的检查。Tsai等［9］发现MRI诊断ACL完全断裂的48例患者中，只有32例是真正的完全断裂损伤，还有16例是部分损伤，MRI的检查阳性率仅为67%。即使是最先进的3.0 T MRI，在40例(17例部分断裂，23例完全断裂)病例中，仍有13%的误诊率［10］。所以MRI只能作为一种辅助检查手段。

关节镜是诊断ACL断裂的金标准，但其也是有创的。董宇等［11］以关节镜检查结果为金标准，通过临床流行病学方法对三种物理检查(前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验)诊断ACL完全断裂的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、准确度进行比较和评价。得出Lachman试验排除ACL完全断裂最有效的结论。临床经验稍差些的医师可以用膝关节韧带检查仪(KT-1000和KT-2000)进行检查。一款新型的膝关节韧带检查仪GNRB在诊断ACL部分断裂时具有更高的准确性和灵敏度［12］。

ACL损伤应早发现，早诊断，早治疗。有研究提到在ACL急性损伤期对其进行保守治疗以保持膝关节的稳定性，有较好的效果［6］。

2.2 ACL完全断裂 ACL完全断裂如果发生在中年人身上，基本上都采取韧带重建术。但如果青少年和老年人发生ACL完全断裂就有其特殊性了。

2.2.1 青少年ACL完全断裂 青少年发生ACL损伤有很高的比例。Luhmann［13］对44例年龄 ＜18岁的关节积血患者研究发现，16例患者有ACL损伤。年纪偏小的患者(＜18岁)中，又以男孩多见［14］。有很多报道指出一些儿童在接受手术治疗后出现诸如两腿长短不一、股骨或胫骨发育畸形等情况［15，16］。少年儿童骨骼发育尚未成熟，ACL重建术治疗易损伤骺板，容易导致肢体不等长、成角畸形。基于此种考虑，很多医师主张采取保守治疗至骨骼成熟，若此时仍有症状，再行ACL重建。

2.2.2 老年ACL完全断裂 ACL损伤如果发生在老年人身上多采取保守治疗［17］。因为老年人运动量少，对膝关节没有太大的需求。进行手术、重建韧带就是为了防止患者的关节提前磨损、老化。如果是年纪较大的患者，多数关节都有磨损，与手术带来的创伤相比保守治疗引起的老化更严重。有报道称保守治疗的群体中，年纪越大，运动量越小，保守治疗的效果就越好［18］。

3 保守治疗的具体方法

对于ACL损伤的治疗，原则是早期诊断、早期治疗。保守治疗是在限制患膝运动量的基础上，通过患膝肌力、活动度和本体感觉的训练来达到功能性稳定的目的［19］。ACL损伤治疗的近期目标是恢复膝关节的稳定性和患者的活动水平，远期目标为延迟骨性关节炎的发生，而这又以稳定性的恢复为基础。Dorizas等［20］将保守治疗分为三个阶段:①在受伤后不久开始进行基础负重;②在疼痛消失后，维持至少6周的关节活动和肌肉强度训练，可以使用一些膝关节支具帮助训练;③在肌肉力量逐渐恢复后，要适当进行一些对抗性的体育运动。主要是股四头肌和腘绳肌应该加强训练，特别是股四头肌。ACL损伤对关节本体感觉也有损伤［21］，在康复时也要进行相应的训练。

此外，还有一些方法，如低强度脉冲超声。Warden等［22］研究发现低强度脉冲超声能加速韧带愈合。Sparrow等［23］对膝内侧副韧带损伤兔模型给予低强度超声治疗，发现韧带损伤后经超声治疗可以促进活动的恢复，减少再损伤的危险。另外，还可以辅助采用磁疗法［24］、外用中药、针灸、按摩、局部封闭等。

4 结语

针对ACL损伤，要先明确患者的诊断情况，再对症治疗。对于ACL部分断裂或是老人和儿童ACL完全断裂的情况，能够进行保守治疗的尽量不做手术，其原因是:①手术费用毕竟不菲;②如果手术的话，患者要承受痛苦;③患者可能对手术有抵触情绪。最终的目标是要争取让每一个患者都接受最适合的治疗，获得最好的预后效果。

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