梁景华，袁惠玲

（惠州卫生学校，广东 惠州 516002）

人体动脉血压测量是卫生中职学校护理、助产等专业学生必须掌握的一项基本技能，是《生理学》实验的重要内容之一。该实验采用汞柱式血压计间接测量上臂肱动脉的血压，看似简单，但在学生实验过程中出现的问题却较多，测量结果准确性较差。究其原因，主要是教材内容和实验指导上对相关原理解析不详细，对需要注意的事项强调不足，加之实验课时安排有限，致使学生不能正确掌握操作要领。为加强实验教学的针对性和实效性，笔者在查阅文献的基础上，结合多年带教经验，对人体动脉血压测量实验中常见的问题作一分析，并对相关原理进行理论探析，报道如下。

1 实验原理不清

动脉血压是指由于心脏射血和心血管系统血液充盈，血液对单位面积血管壁施加的侧压力。当心室收缩射血时，动脉血压急速上升，在收缩中期附近达到最高值，形成收缩压；随着心室射血的停止，动脉血压开始下降，在舒张期末达到最低值，形成舒张压。汞柱式血压计的原理是，将受检者上臂缠绕上袖带，将听诊器胸件放在肱动脉处，然后对袖带进行充气，致使动脉血流受阻，然后逐渐释放袖带内的气体，此时袖带内压力逐渐降低，当动脉内压力刚刚超过袖带内气体的压力时，此时动脉血突破阻力使血流开始通过，压力大小则通过密封的袖带和胶管中的空气传至血压计的水银槽中，血压的大小就由水银柱升高的程度显示出来。能冲开袖带施加的最高压力定为收缩压，能冲开袖带施加的最低压定为舒张压；用听诊器在动脉血管上可以听到一连串的搏动声，搏动声产生时的压力值为收缩压，搏动声消失时的压力值为舒张压。

在人体动脉血压测量实验中，我们发现相当多的学生对上述原理认识模糊。一是对血压形成原理认识不清。在卫生部规划的全国中等卫生学校《生理学》教材“心的泵血功能”一节中，仅仅介绍了心泵血过程、心音的特点和心输出量内容，对血压的形成原理并无系统阐释，书后实验部分也未能讲解此内容［1］。尽管教师在上课时可能会对相关内容进行或多或少的讲解，但仍然避免不了理论盲区的形成。据我们了解，学生对心动周期概念不清，对收缩压和舒展压形成的机制认识模糊。二是对血压计原理认识不清。学生习惯于按照老师所讲的实验步骤按部就班地操作，但对血压计的工作原理知之甚少，这样势必会造成操作中的许多失误，出现一些不规范的做法，比如实验过程中随意放置血压计，不知道血压计各组件的功能，用前不检查血压计的状况，等等。这些做法往往引起较大的测量误差。三是对血压测量原理认识不清。动脉血压测量实验采用的是无创间接测量法，学生常常对测量原理产生迷惑，在向袖带内充气、放气和听诊等关键环节容易出现操作或判断上的失误，从而引起测量误差。针对这种情况，教师应该在理论教学中对上述原理进行比较细致的讲解，为实验打好基础。

2 实验方法不当

2.1 听诊器胸件位置放置不当

在实验中，一些学生由于操作不熟练，无法协调双手动作，于是将听诊器塞入袖带下，致使测量数据失准。陈红［2］等人分别将听诊器胸件置于标准位置和置于袖带内，测量了340例肱动脉血压值，经过对比，2种方法测量结果有非常显著差异，将听诊器胸件置于袖带下，测量结果偏低。另有实验研究证实，将听诊器胸件部分塞于袖带下，所测血压值同样偏低［3］。分析其中的原因，主要是因为将听诊器胸件置于袖带下，在与听诊器胸件接触部位增加了一个局部压力，致使动脉壁承受了较之标准方法更大的压力，而放气过程中，血压计读数仅反映袖带内压力，致使测量值偏低。所以，在测量血压时，听诊器胸件的正确放置位置应该是在肘窝内侧肱动脉搏动明显处，不应与袖带接触，更不该将其塞入袖带下。

2.2 受检左右上肢选择不当

测量血压时，到底选择左侧还是右侧上肢？还是二者之间等同？这是学生经常问到的问题。因为教材上也没有明确给出答案，所以在测量中，学生有的测左上臂，有的测右上臂，非常随意，更有同学以“男左女右”为依据。如果这个问题不给学生讲清楚，不但影响他们对实验技能的掌握，对学生科学精神的培养也非常不利。美国心脏协会《人与试验动物血压测量的建议》报告中引用了一项研究结果，该研究同时用示波测量血压仪测400人，结果两臂血压并无不同，但20%的人血压有＞10mmHg的差别，所以该报告建议首次检查时应检查两臂的血压，当双侧手臂间持续存在差异，则应采用血压高些一侧的读数。国内对此问题研究也较多，几乎所有的研究结果都证实左右上肢收缩压和舒张压差异均有显著差别。造成这种差别的原因，是由于右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧比左侧高10～20mmHg［4］。在实验教学中，我们应该让学生多次测量同一受检者的左右两侧上肢动脉血压，并作好记录，如有持续差异，就要为学生讲清楚差异造成的原因。

2.3 袖带位置和松紧不当

在病理学实验指导中，对袖带位置的要求是“下缘应在肘关节上2cm处”；关于袖带的松紧度，按照常规做法，则是测量者的1个手指刚好更够容纳进袖带内为宜。虽然这两个标准非常明确，学生也很容易掌握，但在操作中还是屡屡出现一些问题。一是卷袖致袖带位置不准。冬季学生穿着较多，由于天冷，在实验室常常采取卷袖测量血压，而卷起的毛衣常常下滑，致使袖带下移至肘关节处。二是袖带缠绕过松或过紧。女生在缠绕袖带时，用力较小或方法不当，致使袖带过松，而采取用手指测试袖带松紧度时，又常受学生手指伸入力度大小而造成松紧度判断差异。针对卷袖测量的情况，教师或实验指导人员在要在实验中向受检学生强调，尽量拉高衣袖，防止毛衣下滑压迫袖带。对于手指伸入袖带的力度，应强调“自然”和“游刃有余”，或者借鉴已有经验，采取参照物替代手指测试松紧度［5］。

2.4 充、放气节奏把握不当

在测量收缩压和舒张压时，学生常常由于对充气和放气的节奏把握不好致使测量结果出现偏差。正确的做法应当是：充气时讲究平稳、快速，至汞柱上升、肱动脉搏动消失后，再将水银柱升高2.7～4kpa（20～30mmHg）；放气时讲究缓慢、均匀，速度掌握在水银柱每秒钟下降0.3kp（约2.2 mmHg）为宜［6］。一项测量300人次血压的实验证实，放气过快将产生显著的误差［7］。一般认为，如放气过快，可导致听不准柯氏音，使收缩压低估，舒张压高估。

3 影响因素未能排除

3.1 体位因素

在血压测量实验中，受检者一般都要求端坐在测量者对面，对体位因素往往予以忽略，但有些学生就此形成一个错误认识，那就是：是否受检者必须要采取端正的坐姿？进而有学生提问，对卧床病人的血压如何测量。所以教师应该在讲解实验的时候对测量血压的体位问题有所涉及。研究证实，同一个人在卧位和坐位时血压差异显著，这已经成为对血压测量体位问题的普遍共识。2005年美国心脏协会（AHA）更新了血压测量指南，认为坐位时测的舒张压要比卧位时高约5mmHg，但对收缩压缺乏一致意见。不仅如此，刘晓敏［8］等人还测量了60例ICU患者平卧位、右侧30°和右侧90°的血压值，并进行自身配对方差分析和多个样本均数的两两比较，结果从平卧位、右侧30°和右侧90°，左上肢肱动脉的舒张压和收缩压测量值逐步下降，三种角度侧卧位血压测量值差异有统计学意义。虽然在临床上患者的情况千差万别，可以采取不同的体位测量血压，但在日常实验教学中，要让学生知道不同体位会造成测量值的差异，督促他们养成规范操作的习惯。

3.2 受检者因素

血压测量要在安静的环境中进行，受检人在测量血压前要有5min以上的休息，使心率恢复到正常水平，这样才能保证测量结果的准确性。但在教学中，我们发现，有的学生在实验室走来走去，甚至在楼梯上上下下，还没等自己安静下来，就开始测量血压，这样的结果很难准确。另外，情绪也能导致血压值发生波动，临床上常见的“白大衣现象”（患者对医院环境和医务人员发生警觉，引起情绪上的变化，进而引起血压变化）。有研究发现，部分病人在医院里被诊断为高血压，但动态血压完全正常。据分析，这是可能是由于紧张和焦虑，使血管紧张性增加，阻力加大，从而导致血压升高［9］。其实，我们发现，有的学生在血压测量实验中，一旦作为被测一方，也会突然变得不安或紧张起来，这就要求测量者创造轻松的环境和氛围，将受检学生注意力引向别处。

4 讨论

教师在理论课教学中应将血压测量融入“泵血”部分，并且尽量将血压测量实验紧接在理论课之后，使得学生能将理论知识贯通在实验中。同时，建议教师适当介绍当前血压测量的方法和血压计类型，及其它们各自的适用范围和优劣点，以及将来在工作岗位上，对待不同病情的病人测量血压的要点。比如对待卧床病人、对待烧伤病人的测量要点。

对于目前尚未有定论和有争议的问题，严格按照教材或常规要求进行操作。例如，尽管绝大多数研究认为血压测量受检者体位对血压测量值有显著的影响，但也有人认为受检者体位因素不重要，采取站立位、坐位、平卧位、侧卧位测定的血压值没有显著差异。还有人认为测量血压时常规要求的“三点一线”（血压计毫米汞柱读数0点、肱动脉听诊点、心脏位置在同一水平线）并无必要。甚至有人认为隔毛衣测量血压对正常值没有影响，隔衣测量法可以替代传统裸臂法。对于这些非主流的观念，我们要谨慎对待，在实验教学中仍应以坚持传统方法为主。

［1］甘声华.生理学 ［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1998.

［2］陈红，沈鹰.测量血压时听诊器胸件的正确位置［J］.实用护理杂志，1994，10（1）：5－6.

［3］周洁，于洪字.不同测量方法和判断标准对血压测量值的影响［J］.全科护理，2008，6（12）：3128－3129.

［4］周月英，吴延庆.血压研究的新进展［J］.江西医学院报，2004，44（6）：130－131.

［5］龙羽玲.参照物代替手指定袖带松紧度对血压数值影响［J］.广西中医学院学报，20047（1）：79－80.

［6］钟荣香.关于血压测量准确性的探讨［J］.科技信息，2009（31）：392.

［7］冯连文，黄玉涛，张汉民，等.测量血压的细节忽略和规范的血压测量法［J］.临床荟萃，2007，22（4）：266－267.

［8］刘晓敏，吴泽秀.不同角度侧卧位对血压测量值的影响［J］.护理学杂志，2009，24（5）：55－56.

［9］吕玲春，韦铁民.间接血压测量有关影响因素的研究现状［J］.中华高血压杂志，2007，15（1）：11－13.