白 静，刘 冲，翁以炳，段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京100050)

缺氧性肝炎，过去也称缺血性肝炎或休克肝，以肝小叶中央性肝细胞坏死及肝酶指标急剧性的一过性升高为特点。有报道该病在重症监护病房收治患者中的发病率高达10%，主要与低心排血量及感染性休克有关［1］。由于可导致严重低血糖、肝肺综合征、肝肾综合征等严重并发症，且缺乏有效治疗手段，缺氧性肝炎预后不佳，因此早期诊断、早期干预非常重要。在此回顾性分析2004年7月至2010年7月间我科收治的78例缺氧性肝炎患者的临床资料，包括年龄、性别、病因、急性生理与慢性健康评分、各器官功能监测指标、并发症、治疗及预后，旨在探讨其临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2004年7月至2010年7月间北京友谊医院重症医学科缺氧性肝炎患者，共78例患者入选本研究，占同期收治2420例患者的3.22%。缺氧性肝炎诊断标准参照 Gibson等［2］及Gitlin等［3］文献。

1.2 方法 监测患者丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶、胆红素、肌酐、尿素氮、凝血酶原活动度、凝血酶原时间及血糖等血清学指标。

2 结果

2.1 临床特点 78例缺血缺氧性肝病患者的男女比例为 1.89∶1(51∶27)，发病年龄为37～91岁，中位年龄(67±4.52)岁。原发基础疾病主要包括急/慢性心力衰竭(46例)、冠心病(38例)、低血容量性休克(27例)、心律失常(24例)、高血压病(21例)、重度脓毒症(14例)、慢性阻塞性肺疾病(12例)，此外，还有心脏瓣膜病(5例)、创伤(3例)、夹层动脉瘤(2例)、急性肺栓塞(1例)、日射病(1例)等少见病。临床表现包括低血压、呼吸困难、水肿、颈静脉怒张等循环、呼吸衰竭症状，以及恶心、呕吐、黄疸、肝大疼痛等肝炎症状，无明显特异性。入ICU最初24 h的急性生理与慢性健康评分为16～29分，其中37例患者合并多脏器功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)占47.4%。

2.2 器官功能监测指标 所有患者发病后监测血清ALT峰值范围达正常值上限的29.5～183.7倍，AST升高的峰值范围达正常值上限的21.4～217.8倍，LDH升高的峰值范围达正常值上限的1.89～35.78倍。此外，γ谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶最高分别可达正常值上限的9.31倍和3.93倍。88.5%(69例)的患者ALT于发病后48 h达峰，59%(46例)的患者AST较ALT峰值更高。共有65例患者发生胆红素升高，且均于转氨酶达峰后1～2 d逐渐升高，最高为正常值上限的12倍，但显性黄疸并不多见。47例患者存在肾功能异常，血清肌酐及尿素氮值均增高，平均值分别为(328.56±208.37)μmol/L和(14.62±5.44)mmol/L。36例患者出现凝血功能异常，其中8例发生弥散性血管内凝血。共有71例(91%)发生血糖异常，其中62例(79.4%)出现高血糖，另有7例(9.0%)出现低血糖。

2.3 转归 78例患者的治疗主要针对原发病，包括积极纠正心力衰竭、改善缺氧状态、扩容、增加血管活性、抗感染等，在此基础上辅以保肝治疗，同时加强其他脏器功能支持。经过治疗，共有41例患者于住院期间死亡，病死率为52.6%(41/78)。从发病至死亡的时间范围为20 h至135 d，平均(18.36±29.05)d。存活的37例患者ALT值均于去除诱因后的72 h内即可下降50%，并于4～15 d内降至正常范围。合并MODS患者的病死率为67.6%，明显高于未合并MODS的39.0%。

3 讨论

有学者报道，缺氧性肝炎在内科重症监护病房的发生率为 1.1%［3］，与本文同期收治的 3.22%相近，且多见于男性［1-6］。本病曾被认为与缺血有关，以往被定义为“休克肝”。而研究发现并非所有患者均存在低血压或休克，2003年，Henrion等［4］提出心力衰竭、休克或呼吸衰竭患者出现肝功能障碍的共同病理生理基础为氧供严重不足，故其概念应被更准确地定义为缺氧性肝炎。

由于肝脏是一个内皮细胞非常丰富的器官，对缺血缺氧极其敏感，所以任何原因导致肝脏血供减少或机体缺氧，并超过肝脏保护机制的阈值时，均可引起本病。临床表现大多与原发病相关，缺乏特异性，也可具有肝病表现，但并不明显，易被原发病掩盖。由于存在全身性缺血缺氧，常并发急性肾损伤、缺血缺氧性脑病等多器官功能不全，进而出现少尿或无尿及意识障碍，但后者应注意与肝性脑病鉴别，必要时完善血氨、脑电图等检查协助诊断。

目前大多数资料均显示，发生本病时，血清ALT、AST在发病后12～48 d内达峰值，即正常值上限的25～250倍，去除诱因后的72 h内即可下降50%，经治疗后可于10～14 d降至正常［1-5］。该文收集的病例资料所显示情况与文献报道相符合，转氨酶这种速升速降的特点，可作为与其他类型肝炎的重要鉴别依据之一。此外，由于缺氧性肝炎的AST、ALT水平呈急剧性升高，临床常被误诊为暴发性肝炎。2004年，Denis等［7］提出当临床上怀疑暴发性肝炎时，可通过两项检查协助鉴别，即腹部超声提示特征性的下腔静脉与肝静脉扩张以及多普勒超声心动图证实心脏基础疾病，但国内尚无相关文献证实，有待进一步研究。大多数患者的AST升高幅度比ALT大，AST/ALT的比值＞l者占59.0%(46例)。由于ALT主要存在于肝小叶周边细胞的胞质内，AST则主要存在于线粒体内，因此AST越高，说明肝组织坏死越严重。但值得注意的是心肌和骨骼肌也含有大量的AST，且缺氧性肝炎可由心脏病诱发，而上述患者中72.92%(35例)伴有心脏疾病，故应加强鉴别。转氨酶升高的同时，81.3%(65例)的患者发生胆红素异常，但并不显著。Gitlin等［3］提出早期即升高的LDH可能是本病与急性病毒性肝炎区别的指标之一，而该文资料中共有53例患者检测LDH，均高于正常，但LDH是由来自不同脏器的5种同工酶组成的，存在明显的组织特异性，因此对肝病的诊断特异性不强，必要时可进行同工酶检测。

60.26 %(47例)的患者合并肾功能异常，及时纠正诱因治疗后，其中59.6%(28例)的肌酐水平于3～5 d内开始逐渐下降，但肌酐水平与ALT无明显相关性，说明肾脏损伤与肝脏损伤的严重程度无关，可能提示两者对于缺血缺氧的敏感性不同［8］。此外，肝功能损伤可能导致凝血因子生成减少，进而出现凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降。有学者提出凝血酶原时间为本病特征性生化指标之一，具有判断预后的价值［4］。Fuchs等［9］的统计研究认为，血糖降低是本病的显著特征之一，且血糖水平与ALT和肌酐水平呈负相关，可能的机制为肝肾损害导致的糖原异生减少。而本组资料却显示79.4%的患者出现高血糖，这与 Henrion等［4］的研究结论一致，可能与其发病时的应激状态有关，因此缺氧性肝炎与血糖的关系还需进一步研究明确。

本病的治疗原则主要为针对原发病，纠正缺血缺氧状态，同时加强其他脏器功能支持。此外临床常有药物还包括N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、硫辛酸等抗氧化剂。有动物实验证实，后者可通过介导促凋亡基因Bad灭活及抗凋亡基因Bcl-2的表达而有效减少肝脏的缺血/再灌注损伤［10］，但无可靠的病例对照研究，具体疗效还需进一步探讨。既往文献资料报道，缺氧性肝炎的病死率较高(＞50%)，且往往由于严重的基础疾病所致［3，4，7］。本组资料的病死率为52.6%，同时合并MODS患者的病死率明显高于无MODS者。病死率高，其预后取决于原发疾病、病情及肝脏损伤程度与持续时间［11］。因此，早期诊断，及时控制原发病可改善预后。

综上所述，缺氧性肝炎已成为ICU患者急性肝损害的重要原因，病死率较高，应引起临床医师足够的重视。对于发生低血容量休克、心力衰竭、呼吸衰竭并伴有肝功能异常的患者，应考虑到发生缺氧性肝炎的可能，需密切监测肝功能，积极治疗原发病，避免肝脏发生不可逆损伤。

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