殷 荣

(晋宁县第二人民医院骨科，云南晋宁650605)

肱骨髁间骨折为关节内骨折，非手术治疗需要长期制动，容易出现骨折不稳定、骨不连、畸形愈合、肘关节僵硬等并发症，对肘关节功能有严重影响。现在的治疗方式趋向于手术切开复位加坚强内固定，以促进术后早期功能锻炼，改善肘关节功能。2002年3月至2009年3月晋宁县第二人民医院采用手术治疗肱骨髁间骨折164例，疗效满意。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组164例，男96例，女68例。年龄3～72岁，平均40岁。车祸伤74例，坠落伤42例，摔伤48例。闭合性骨折128例，开放性骨折36例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 手术入路选择上尺骨鹰嘴截骨入路85例、肱三头肌劈开入路54例、肱三头肌舌形肌瓣入路25例。38例行两枚或多枚克氏针固定，30例行螺钉固定，55例行双重建钢板内固定，41例行单侧重建钢板内固定。

1.2.2 术后处理 克氏针及螺钉固定者68例，术后均行肘关节屈曲肘90°石膏固定3周，3周后拆除石膏行功能锻炼。重建钢板内固定96例，其中17例行石膏固定3周，余79例术后第2天即行开始进行主动肘关节功能锻炼，3 d后辅以持续被动活动仪行肘关节功能锻炼。

2 结果

本组术后复查X线片，骨折复位均达功能复位或解剖复位，所有患者均获得随访，随访时间12～36个月(平均18个月)，骨折全部愈合，临床愈合时间为1.5～8个月，平均4.5个月。肘关节活动性疼痛、创伤性关节炎17例，肘关节僵硬12例，骨化性肌炎5例，无一例感染及尺骨鹰嘴骨不连发生。肘关节功能评估采用Mayo肘关节评分标准进行，优86例，良40例，可38例，优良率76.8%。

3 讨论

3.1 肱骨髁间骨折特点及手术原则 肱骨远端通过肱骨滑车与尺骨鹰嘴半月切迹构成肱尺关节，肱骨小头头状隆起与桡骨小头凹构成肱桡关节，主要完成肘关节的屈伸活动。肱骨远端扁而宽，划分为内侧柱和外侧柱，两柱夹持着肱骨滑车，形成非常稳定的三角形结构，三角的任何一边断裂都会导致肱骨远端力学稳定性改变。其特殊的解剖特点要求必须对遭到破坏的三角形结构进行重建才能保持肱骨远端的稳定性［1］。非手术治疗方法复位不良，固定不可靠，制动时间长，影响关节早期功能锻炼，创伤性关节炎的发生率较高，治疗效果不满意。对于肱骨远端经关节面移位骨折的治疗方法既要满足解剖学结构的恢复，又要利于早期功能锻炼［2］。近年来，由于内固定材料和手术显露方式的改进，手术治疗的方法已被广泛采用。AO技术对关节内骨折的治疗有三大要求:解剖复位、稳定的固定及早期活动［2，3］。

3.2 手术要点 在手术入路的选择上，肱骨远端经关节面移位骨折术中必须暴露整个肱骨下端，包括内髁、外髁、肱骨小头、滑车，单纯后内、外侧切口难以满足要求，经尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌形肌瓣入路均可显露上述结构。肱三头肌劈开术适合于无移位的关节内骨折或髁上骨折。三头肌舌型肌瓣入路对肘关节前方和远端显露较差，且对软组织损伤大，肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼，影响肘关节的运动度。尺骨鹰嘴截骨入路的缺点包括固定处的疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出［4］。每种入路方法都有各自的优缺点，入路的选择要根据骨折类型和手术医师对入路的掌握程度而定。现在的临床文献报道，手术入路的不同对手术结果没有造成明显差异。大多数学者认为，经尺骨鹰嘴截骨入路更适合，通过更好地显露可以精确复位固定，减少骨不连等并发症。

在骨折的复位固定上，手术中应先复位固定髁间骨折，然后再按处理髁上骨折的顺序治疗，但对严重的C3型可先行髁上骨折的处理，再固定髁间骨折。通常在复位完成后先临时用克氏针或巾钳固定，然后再选用合适的永久性内固定物固定。术中要尽量做到解剖复位和关节面稳定，特别是滑车、肱骨小头和鹰嘴窝的解剖复位，关节的不一致性将导致运动的受限，影响术后的早期康复锻炼。

3.3 影响疗效的因素 影响术后疗效的因素包括:创伤的程度、手术时机、手术质量、锻炼的时间及强度、患者的依从性等。肱骨髁间骨折，致伤暴力大，骨折多粉碎、移位，且伴有局部软组织损伤，肢体高度肿胀，手术区域皮肤破损，如果早期的处理时间超过3周，将错过最佳手术时机，产生血肿机化，关节囊变性，影响术后康复;骨折复位质量差，内固定不牢靠，局部制动时间过长，会造成肘关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎，从而降低手术疗效［5］。所以，肱骨髁间骨折应尽量在受伤3周内进行手术，术中强调骨折的解剖复位及坚强固定，术后应根据骨折类型及内固定的坚强稳定性来决定是否采用石膏外固定，并避免4周以上的固定。尽早进行关节的功能锻炼，加强医患沟通，提高患者依从性，保证锻炼的持续性和强度。综上所述，肱骨髁间骨折通过合理选择手术时机、手术入路及内固定，结合术后早期功能锻炼，可获得良好疗效。

［1］Wilkinson JM，Stanley D.Posterior surgical approaches to the elbow:a comparative anatomic study［J］.J Shoulder Elbow Surg，2001，10(4):380-382.

［2］RamseyML，Bratic AK，Getz CL.Open reduction and internal fixation of distal humerus fractures［J］.Techn Shoulder Elbow Surg，2006，20(1):44-51.

［3］田建，王金武.肱骨髁间骨折的外科手术治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(20):1553-1556.

［4］蒋协远.努力提高肘关节创伤的治疗水平［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(6):501-503.

［5］王嘉明，姚仁福，罗向东，等.肱骨远端骨折手术及术后肘关节功能影响因素［J］.局部手术学杂志，2010，19(1):16-17.