郭咏珺(综述)，卫俊涛(审校)

(天津铁厂职工医院妇产科，河北涉县056404)

功能失调性子宫出血(简称功血)是妇科常见病，发生率呈逐年上升趋势，且治疗后复发率高，是影响女性健康的常见原因之一。近年来，对功血的研究较多，在治疗上虽无突破性进展，但也取得了许多进展，药物治疗仍是主要方法。在此就功血的药物治疗进展简要综述如下。

1 功血的治疗原则

功血治疗原则是迅速止血和调整月经周期，防止复发及纠正贫血。治疗中要区别排卵型和无排卵型，根据患者年龄、病程、出血量多少、体质差异及对生育的要求而分别制订相应的治疗方案。对青、中年患者以达到恢复排卵为目标，更年期功血妇女止血后则以调整周期，减少出血，防止复发为重点，无需恢复排卵。育龄期有排卵型希望生育者，应促使黄体功能正常。

2 常用药物、用法及其机制

目前用于功血治疗的药物种类很多，但主要仍是性激素类和非激素辅助止血药物。

2.1 孕激素 单独使用孕激素止血又称子宫内膜脱落法或“药物性刮宫”，是治疗无排卵型功血的有效方法［1］。其作用机制是孕激素可使子宫内膜转化为分泌相，停用孕激素后功能层内膜可完整剥离，然后在自身的雌激素影响下修复而出血停止，达到止血目的［2］。孕激素的止血作用发生在停药后，且孕激素还能通过控制溶酶体而影响花生四烯酸的水平，减少出血［2］。

最常用的是天然黄体酮，肌内注射20～40 mg，1次/d，连用10 d，也可以用地屈孕酮(达芙通)10 mg/次，2次/d。止血后孕激素可用于调整周期，又称后半周疗法。对有排卵性功血患者可用甲羟孕酮10 mg/d，共 7～10 d，使子宫内膜分泌期发育良好而减少出血［3］。

2.2 雌激素 雌激素止血又称子宫内膜修复法。目的在于使子宫内膜生长修复而止血。雌激素还可以通过增加纤维蛋白原水平和凝血因子，促进血小板聚集及降低毛细血管通透性而起作用。此法适用于血红蛋白＜90 g/L或一般情况差，出血时间长，已不能再耐受继续阴道出血的患者。不同患者止血的雌激素有效剂量与其内源性雌激素水平的高低呈正相关，原则上应以最小的有效剂量达到止血的目的［4］。

2.2.1 苯甲酸雌二醇 以往常用，首次剂量2～4 mg，肌内注射，根据出血情况每6～8小时重复1次，直至血止。

2.2.2 倍美力 2.5～5.0 mg，每 8 小时 1 次，戊酸雌二醇4～6 mg，每8小时1次，直至血止，此方法现在临床常用［5］。

雌激素治疗的目的在于及时止血，纠正贫血，同时积极辅助治疗，必要时需输血，所有雌激素治疗后还需要孕激素治疗，最终都要通过一次月经样出血达到止血。雌激素治疗主要用于青春期功血患者，一般不用于围绝经期功血患者。

2.3 短效口服避孕药 任何一种雌、孕激素复合型单项片均有效。适用于长期严重的无排卵出血患者。用法:1～2片/次，1～2次/d，血止3 d后逐渐减量至1片/d，维持至血红蛋白上升后再撤退出血。

目前常用的两种新型避孕药:妈富隆与敏定偶都含有35 μg的炔雌醇，但分别含有高效孕激素地索高诺酮与孕二烯酮。用法:2～4片开始，每4小时或6～8小时给予，通常48～72 h内止血，而后维持3 d，减量模式同普通短效口服避孕药。有研究表明，对青春期和绝经过渡期止血均有良好的止血效果，不良反应小［6］。

短效口服避孕药对于无生育要求的功血患者，希望避孕者或有高雄激素表现者(如痤疮、油性皮肤、多毛等)是最好的选择，可一举两得，甚至一举三得，即调经的同时能达到避孕后治疗高雄激素的目的［5］，价格便宜，使用方便。

2.4 雄激素 功血治疗中可以同时加用雄激素，其主要目的是收缩子宫血管，增加子宫血管张力，减少出血量，单独使用无止血效果，故通常与雌孕激素联合应用。由于雄激素有抑制性腺激素分泌，减少卵巢源性雌激素分泌，抑制下丘脑-垂体-性腺轴的作用，因此对青春期功血患者不主张使用［6］。

2.4.1 丙酸睾丸酮 25～50 mg，1次/d，连用3～5 d。每个周期内(1个月)用量不超过300 mg，绝经过渡期妇女可增加剂量。

2.4.2 甲基睾丸素 5～10 mg，1 次/d，共20 d，用于出血量大的绝经过渡期妇女。

2.5 米非司酮 近年来米非司酮用于绝经过渡期功血的治疗，疗效明显［6］。文献报道在功血治疗中使用米非司酮比例很高［7］。其机制是对表皮生长因子受体的降调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用，干扰了子宫内膜的增殖分化过程，使子宫内膜细胞受到抑制［8］。用法:20 mg/d，睡前顿服，2个月后改为每周2次，每日20 mg;或者采用每日或隔日12.5～25 mg，共3～6 个月。

2.6 其他药物 在上述性激素治疗的同时，还应该应用其他辅助治疗药物，改善患者一般情况，纠正贫血。

2.6.1 前列腺素合成酶抑制剂 已有许多资料表明，前列腺素在功血患者的发病机制中占有很重要的地位。许多学者认为功能失调性子宫出血与前列腺素合成有关［9］。其作用机制是改变了促进血小板聚集的血管收缩性物质血栓素A2和抗血小板聚集的舒血管物质依前列醇，可使平均出血量减少40%～50%，同时能缓解痛经［10］。另外，WHO研究发现，只有5%的患者流血时间超过7 d，0.5%的患者流血时间超过10 d［11］。所以只要患者出血不严重，没有影响日常的正常活动，可以用前列腺素抑制剂。甲芬那酸首服0.5 g，继服0.25 g，每 6 小时 1 次;或用萘普生口服0.2～0.3 g/次，2～3 次/d，每日剂量不超过1.25 g，也可肌内注射100～200 mg，1 次/d。

2.6.2 抗纤溶酶药物

2.6.2.1 氨甲环酸(妥塞敏) 纤维蛋白溶酶原活化作用的竞争性抑制剂，有抗纤维蛋白溶解作用。用法:从出血开始，给予氨甲环酸 0.5～1.0 g/d，分2～3次，连服3～5 d(出血多时应用)。使用2～6个月，可使经血量明显下降［1］。

2.6.2.2 氨基己酸 可抑制纤维蛋白原的激活，阻碍纤维酶原转变为纤维酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，起到止血的目的。初用量4～6 g溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖液或林格液内，15～30 min静脉滴注完。维持量1 g/h，静脉滴注12～24 h或更久，直至出血停止。口服2 g/d，分3～4次，7～10 d。

2.6.2.3 氨甲苯酸 该药具有抗纤维蛋白溶解作用。用法:静脉注射或静脉滴注100～200 mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后应用，每日总量≤600 mg，口服250～500 mg，2～3 次/d，每日最大量为2 g。

2.6.3 一般止血剂 如维生素C、维生素K、酚磺乙胺、卡巴克络等。此类药物可起到辅助治疗作用。

2.6.3.1 酚磺乙胺 止血机制是可增加血小板生成，增加血小板聚集和黏附力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，还可增强毛细血管的抵抗力，减少血液渗出。用法:口服 0.5～1.0 g，3 次/d;肌内注射或静脉注射 0.25～0.5 g，每 8～12小时 1次;2.5～5 g/次，用5%葡萄糖注射液500 mL稀释后静脉滴注，速度≤5 mg/min。

2.6.3.2 止血剂 卡巴克络(又称安络血、安特洛新)，可增强毛细血管的抵抗力，减少其通透性，使断裂的毛细血管回缩，而不影响凝血过程。用法:口服2.5～5.0 mg，3 次/d;肌内注射5～10 mg，每8～12 小时1次，严重时10～30 mg，每2～4小时1次。

2.7 促排卵药物 最常用的促排卵药物是克罗米芬、尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionie gonadotropin，hCG)。对青春期功血或需要妊娠者，控制出血后，以克罗米芬或克罗米芬+HMG或HMG+hCG促排卵［12］。应用克罗米芬使促卵泡素增高，黄体功能好转，雌孕激素分泌充足而不再点滴出血［13］。用法:克罗米芬50～100 mg/d，自月经第5天开始，连服5 d;或HMG+hCG隔日给药法(用于有排卵或轻度无排卵障碍的患者)，即自月经第5天开始HMG 150 U，隔日1次，肌内注射;或克罗米芬+HMG:自月经第5天开始，克罗米芬100 mg/d，连服5 d，其后进行HMG疗法。

2.8 棉酚 棉酚可促使功血患者的宫内膜萎缩，其代谢产物棉酮可抑制甾体激素的生成，尤其适用于年龄较大的绝经过渡期患者，可达到早日绝经的目的［14］。用法:20 mg/d，连服2个月后，改为2次/周，20 mg/次。治疗同时应同时补充钾剂，以防出现低钾血症［9］。

2.9 促性腺激素释放激素激动剂 最近有报道用于功血的治疗。其原理是根据促性腺激素释放激素激动剂对垂体具有降调节作用，从而降低内源性雌激素水平，达到止血效果［6］。常用于绝经过渡期、出血量大且合并内科疾病，不适于手术的功血患者的暂时性缓解过渡治疗。但因其价格昂贵，临床应用较少。

2.10 中医药 中医药治疗无排卵型功血具有整体调节的特色，其疗效显著，不良反应小，而且远期疗效亦较稳定，具有较大的优势［15］。因此适用于青少年功血及初潮后出血不止患者。常用中成药物有云南白药或三七粉 1.5～ 3.0 g，或血竭 1.5 g，1～2次/d，冲服。中草药如血见愁、仙鹤草、旱莲草各30 g，水煎服，2～3次/d。中药煎剂可辨证施治，效果更好，而且价格便宜。

3 小结

在临床中药物可作为功血治疗的第一选择，尤其是青春期功血，激素治疗几乎是唯一可供选择的治疗方法［6］。临床医师在治疗功血中要根据患者的年龄、生育要求、经济状况，尽量为患者选择方便、简单、有效、经济且不良反应小的药物进行治疗，以利于改善患者的症状，提高患者的生活质量。

［1］王秀霞，方媛媛.青春期功能失调性子宫出血的诊治特点［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(9):660.

［2］甄璟然，郁琦.青少年月经障碍［M］//郎景和.妇产科学新进展.北京:中华医学电子音像出版社，2009:53-60.

［3］Speroff L，Glass RH，Kase NG.Clinical gynecology endocrinology and infertility［M］.15thed.Baltimore:Williams and wilkins，1994:537.

［4］Slap GB.Menstrual disorders in adolescence［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2003，17(1):75-92.

［5］徐苓.功能失调性子宫出血［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(12):969-970.

［6］罗琼，黄荷凤.功能失调性子宫出血的诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(9):707.

［7］林守清.增强妇科内分泌和健康意识预防功能失调性子宫出血［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(9):644-647.

［8］李业.Ru486对子宫内膜增生的调节机制研究进展［J］.国外医学妇产科分册，2001，28(1):35-37.

［9］乔杰，李蓉.功能失调性子宫出血的非激素类药物止血及支持治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(9):655.

［10］Bonnar J，Sheppard BL.Treatment of menorrhagia during menstruation:randomized control trial of ethamsylate，mefenemic acid and tanexamic acid ［J］.BMJ，1997，828(4):208-212.

［11］Kirkland JL，Murthy L，Stancel GM.Progesterone inhibits the estrogen-induced expression of c-foes messenger ribonucleic acid in the uterus［J］.Endocrinology，1992，130(6):3223-3231.

［12］朱楣光.功能失调性子宫出血的病理生理和处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(4):202.

［13］张以文.功能失调性子宫出血［M］//曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999:2126.

［14］李金好，王晓云.功能失调性子宫出血的治疗现状［J］.中华药业杂志，2004，13(9):77-78.

［15］邓高丕，王慧颖.中医学对功能失调性子宫出血的认识和治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(9):664.