谢海风(综述)，张晓冬，王维佳(审校)

(浙江中医药大学，杭州310053)

经皮椎体成形术于1987年由法国介入放射学家Demmmd首先应用于脊柱血管瘤的治疗，而经皮椎体后凸成形术(percutaneous kypho-plasty，PKP)是在椎体成形术的基础上发展而来，同传统的椎体成形术手术方式相比可明显恢复椎体的高度，最大限度地矫正椎体后突畸形，降低骨水泥渗漏率，从而达到止痛的目的。现就这一技术在临床广泛应用中需要注意的几个方面进行综述。

1 适应证和禁忌证

1.1 手术的适应证 骨质疏松性椎体压缩骨折或椎体肿瘤所致的顽固性椎体源性疼痛。椎体骨折时间较短时(＜3个月)宜优先选择椎体后凸成型术，骨折时间较长时优先选择经皮椎体成形术。

1.2 手术的禁忌证 ①患椎椎体发生重度压缩性骨折。但有文献［1］报道PKP对重度压缩性胸椎骨折可有效缓解疼痛，部分恢复椎体高度。②患椎椎板、椎弓根发生破坏。经皮椎弓根成形术可能是解决此问题的新方法。③骨折线累及椎体后壁，后壁骨块侵入椎管。但韩为等［2］对于无脊髓、神经压迫或损害症状，CT显示后壁骨块进入椎管＜1/4面积的后壁骨折的椎体爆裂性骨折，使用PKP，近期疗效明显，因此对于椎体后壁崩裂骨折，椎管轻度占位的椎体骨折可根据患者的病情适当选用PKP。④严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍。⑤成骨性转移性骨肿瘤。

2 病椎选择

术前通过X线及CT明确定位，对于有疼痛症状的骨质疏松性椎体压缩性骨折，术前应明确疼痛确实由骨质疏松性椎体压缩性骨折引起，而磁共振成像是公认的诊断骨挫伤的最佳方法，可显示非常早期及轻微的骨髓水肿。申勇等［3］认为，在多发性椎体压缩骨折中，确定靶椎体需联合分析T1加权成像、T2加权成像及短时间反转恢复序列图像上的所有表现，并且结合仔细的查体，才会尽可能全面地对病情作出评估，找出责任椎。术前磁共振成像检查不仅有助于确定多处压缩骨折中引起症状的椎体，还可显示椎管内有无占位性病变。

3 PKP术中注意事项

一般胸椎经肋-横突间隙进入，腰椎经椎弓根或后外侧途径进入。椎弓根穿刺一定要在X线透视监测下进行。在行穿刺针椎弓根内穿刺时应遵循以下原则:由椎弓根外上缘进针，左侧10点位，右侧2点位;正位针尖达椎弓根影中线时，侧位针尖达椎弓根1/2处;正位针尖达椎弓根影内缘时，侧位针尖达椎体后壁;正位针尖达椎弓根影与棘点连线中点时，侧位针尖达椎体1/2处［4］。在追求椎体复位、纠正后凸、防止骨水泥外溢的基础上，应尽可能充分灌注复位后形成的空腔，尤其是椎体前1/3处。应全程动态监视骨水泥灌注过程，一旦发现骨水泥进入椎体后缘，应立即停止灌注。对于有下肢感觉及运动功能障碍需立即行椎管探察或行神经根减压。若出现椎体前缘或椎间隙渗漏时，可暂停灌注，适当调整进针套管深度，再继续行骨水泥灌注，在完成灌注后直至骨水泥完全固化后拔出套管，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏［5］。PKP术中骨水泥注射时机应选在拉丝期或拉丝后期，即搅拌后1.5～2.5 min时开始，太早注射骨水泥偏稀，更易出现漏入椎管等现象［6］。PKP骨水泥注射量与骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系［7］。而且骨水泥注射量的增多还将增加骨水泥渗漏的风险。在保证疗效的前提下控制注射量可以有效地降低渗漏引起的并发症，提高手术的安全性。一般，胸椎注射骨水泥3 mL以内，腰椎注射骨水泥5 mL以内。

4 扩张器的选择

对于骨质疏松压缩严重者，选择球囊可能达到更多的复位效果。对于椎体后壁不完整选择SKY骨扩张器，可尽量避免向椎管方向扩张。而且，对于复位困难的陈旧骨折选择SKY可能达到更大的复位能力。选择球囊的PKP和SKY骨扩张器的PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折均取得良好的临床效果，但两组复位情况无显著性差异［8］。张峥等［9］的研究认为，采用新型囊袋状的扩张器行椎体后凸成型术可以明显降低骨水泥的渗漏率，可以明显恢复伤椎的强度和刚度，其价格较球囊低廉，但目前尚在探索阶段。

5 疗效

有报道显示，在改善骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的疼痛或生活质量方面，椎体成形术并不比假手术更有效［10，11］，但并没有否定椎体成形术对于缓解疼痛和改善相关功能的作用。罗发军［12］对33例骨质疏松性椎体压缩骨折患者施行球囊扩张椎体后凸成形术，术后短中期随访，术后腰背疼痛均明显缓解或消失，没有出现脊髓、神经根受压症状，X线片上测量患椎椎体前缘高度、脊柱后凸Cobb角均好于手术前。徐盛文等［13］采用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折32例，视觉模拟评分术前、术后比较差异有统计学意义。术后椎体高度、Cobb角较术前恢复，无神经损伤和感染的并发症。有文献［14］采用手法复位结合单侧穿刺球囊扩张PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效优于单纯PKP，对单纯PKP无法治疗的重度骨质疏松性椎体压缩骨折效果较好。华江等［15］报道应用术前定位法开展PKP术，结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折临床有效。

综合上述资料，显示PKP具有快速止痛、恢复椎体高度及矫正后凸畸形的效果。充分发挥中医优势，在严格掌握适应证的前提下将运用术前体位复位，术中手法复位与椎体内复位相结合，并结合中医三期分治治疗椎体压缩性骨折将是以后探索的方向。

6 并发症及预防

该手术最常见、最重要的并发症为骨水泥溢出。预防渗漏应遵循以下原则:严格适应证，椎体后壁严重破坏，不宜行PKP术。术中监视下边注射边观察，灌注即将达椎体后缘时即应停止注射;把握好骨水泥的黏稠度与注射压力;术中操作应精确。

其次，椎体成形术后，椎体的强度越大，对上下椎体的应力也越强，使邻近椎体的骨折发生率增高。有报道提示，PKP术后相邻椎体继发骨折的危险性确实增加了［16］。Hierholzer等［17］发现，相邻椎体继发骨折的风险比相隔椎体继发骨折风险大，原发骨折下方的椎体继发骨折的时间间隔明显短于位于上方的椎体，邻近椎体继发骨折的时间也明显短于相隔较远的椎体。Lunt等［18］认为，原发骨折椎体上下三个节段内的椎体较远距离的椎体发生继发骨折的概率远远要高。Pitton等［19］认为，继发骨折发生的时间多在2年之内。椎体成形术后相邻椎体骨折主要与相邻椎体刚度和强度的改变、骨水泥的外渗、椎体自身骨质疏松等因素相关，因此在保证恢复椎体一定的强度与刚度的前提下，尽量减少骨水泥的使用量，操作中注意减少渗漏的发生，并且积极治疗骨质疏松症能相应减少此类并发症的发生。

7 展望

目前研究的热点主要集中在以下几个方面:①开发新型的具有生物活性好;可降解性;生物相容性好;良好的渗透能力，可显影，无毒、无致畸作用，且可负载生物材料等特性的骨水泥材料，并且探索合适的负载材料配方。有研究［20］肯定了磷酸钙骨水泥/氨磷汀/顺铂复合体对于局部残存肿瘤细胞的杀伤抑制和诱导新骨的形成有作用，但研究并未说明有无影响骨修复的进程。②术中对于注射压力的监控，如何以较少量的注射达到最佳的治疗效果，并且能够防止骨水泥渗漏等许多并发症的发生。③成形椎体对邻近组织结构的影响等也是研究的热点。

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