张春雷，张建平(综述)，蒋纯志(审校)

(1.江苏省沭阳县中医院骨科，江苏沭阳223600;2.南京医科大学附属南京第一医院骨科，南京210006)

20世纪70年代以来，肌皮瓣的临床应用获得了突破性的发展，它的快速发展为解决修复外科领域的难题提供了一种新的方法。臀大肌作为臀部最大、最表浅的菱形肌，具有双血管蒂，血供丰富，组织丰满，有很强的抗感染能力和组织饱满度，能解决深部创面的修复问题，特别对凹陷性缺损修复效果较理想。臀大肌肌皮瓣由于其邻近骶尾部、坐骨、股骨大粗隆及髂前上棘，其带蒂移植主要用于这些部位的褥疮或放射性溃疡及肿瘤切除后或外伤后软组织缺损等，而其游离移植还可以用于肛门括约肌再造及乳腺癌术后的乳房再造［1］。现将臀大肌肌皮瓣的解剖学特点与临床应用综述如下。

1 臀大肌的解剖学特点

1.1 肌肉结构及功能 臀大肌为臀肌中最表浅的肌，轮廓宽厚，略呈四边形，它和覆盖表面的脂肪、筋膜一起形成臀部凸起，生理横切面积为(19.32±5.26)cm2，质量为(396.10 ± 109.82)g［2］，此肌有广泛的起始，内侧缘以较宽的短腱自上而下起自髂骨臀后线及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶结节韧带和胸腰筋膜等处。在臀部起于髂后上棘，臀后线和髂棘之间的一部分髂骨及腰背筋膜，骶结节韧带的背面，骶骨、尾骨外侧线和骶部韧带;肌上缘长约10.9 cm，上缘中点肌层厚约1.2 cm，下缘长约12.6 cm，下缘中点肌层厚约 2.4 cm，起、止点宽约11.0 cm。肌纤维斜向外下，有相互平行的两个缘;臀大肌的下1/4附着于股骨臀肌粗隆，臀大肌滑囊将肌腱与股骨大粗隆分开，其他的3/4呈带状的腱膜，此膜与阔筋膜张肌的带状腱膜联合，形成髂胫束下行，最后附着于胫骨外髁［3］。该肌肉的作用是髋关节伸与旋外，下肢固定时，能伸直躯干，固定骨盆，防止躯干前倾，在肢体运动及维持人体直立姿势中起到非常重要的作用［4］。

1.2 血管供应 臀大肌的主要滋养血管为臀上动脉和臀下动脉;臀上血管从髂内动脉分出，在梨状肌上孔分成深、浅两支，深支在臀中肌深面分支供养臀中肌、臀小肌等;浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出，在臀大肌深面分支入肌，供臀大肌和其表面皮肤及皮下脂肪组织;臀下动脉也是髂内动脉的分支，在骶结节韧带的外侧从梨状肌下缘出来，穿过臀大肌深面到其止点，主要分布于臀大肌下部及股后部;此外，臀大肌远侧部分尚有来自旋股外侧动脉的第一穿动脉，旋股内侧动脉横支及旋股外返动脉横支的吻合支供养。臀上、臀下动脉均有相应的静脉神经伴行［5］。

1.3 臀大肌在体表的投影轮廓 上内方的臀肌与骶骨交界，内下方的臀下皱襞形成，下外侧臀部与大腿交界，中外侧臀部与髋部交界。从浅表可以清楚见到，上内方的臀肌与骶骨交界，实际上也是骶部三角“V”字的两条边。内下方为臀下皱襞，上端起源于臀间沟，为臀部开始从中线分离的起始处，应该是臀肌的2/3或3/4处，此线呈45°偏离中线，终止于臀部中线或略外侧。上述两处的界限应该清晰，而后两处界限则应当平滑。下外侧臀部与大腿过渡，中外侧臀部与髋部移行自然，部分伴有一外侧凹陷［6］。

2 臀大肌肌皮瓣的临床应用

2.1 臀大肌肌皮瓣移植方式

2.1.1 旋转移植 旋转移植是臀大肌皮瓣移植中最常用的一种方法，主要用于修复邻近创面，如骶尾部、坐骨、大粗隆部褥疮，还可修复局部放射性溃疡及肿瘤清除后缺损创面。多数学者［7，8］认为其具有以下优点:①手术不复杂，对患者干扰不大，肌皮瓣易成活，供区创面能一期愈合，不需要植皮;②血液丰富，生物学清除作用好，抗感染能力强，对慢性感染创面可改善局部血运，有利于愈合;③有较大的旋转弧，特别是以臀上动脉为轴点，切取臀上动脉浅支的全臀大肌肌皮瓣修复较大创面;④肌皮瓣符合组织瓣，有良好的垫付作用，抗压耐磨，褥疮不易复发。

2.1.2 V-Y推进移植 采用V-Y推进前移皮瓣是治疗骶部褥疮的首选方法，是将“V”形肌皮瓣向缺损处直线推进，臀大肌上半部分向骶部创面推进时，肌皮瓣内包含有臀上动脉及其分支用臀大肌下半部分向坐骨结节部创面推进时，肌皮瓣主要由臀下动脉及其分支供血，只要手术中切取肌皮瓣及分离臀大肌深面时，未损伤臀上动脉或臀下动脉，肌皮瓣的血液供应即可得到可靠保证［9］。这种方法最大限度地保留臀大肌功能，对可活动的患者不影响行走功能。另外，全部创面可一期缝合，供区无需行游离植皮，不仅节省手术时间，提高手术安全性，而且术后易护理，痊愈后外观较佳。但是其移动度有限，不如旋转皮瓣，故对于大面积的褥疮，常需采用双侧臀大肌肌皮瓣联合推移。Witkowski等［10］通过对18例采用双侧V-Y推进臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮的病例随访后认为，双侧V-Y推进臀大肌肌皮瓣修复较大创面的褥疮，手术是安全有效的，而且具有术后并发症少、褥疮复发率低等优点。

2.1.3 岛状臀大肌肌皮瓣 臀大肌是臀部最大的菱形肌，位于臀部肌肉最外面，有臀上动脉及臀下动脉供血，两动脉在臀大肌外缘有很多交通支，血运非常丰富，且臀大肌外缘肌肉肌纤维方向一致。因此选择臀大肌外缘肌肉为蒂部设计岛状臀大肌肌皮瓣是安全可靠的，蒂的宽度1.5～2.0 cm，能有效地为肌皮瓣提供丰富血供。Witkowski等［10］的文献中提示，1980年Marayama首先报道了以臀上血管为蒂的臀大肌是肌皮瓣修复骶尾部病变，同年日本丸山优作了同样的报道，不同之处是切开肌皮瓣与受区的皮桥，将肌皮瓣翻转180°达骶部，与对侧缝合。

岛状臀大肌肌皮瓣修复臀部软组织缺损具有以下特点:①肌皮瓣营养血管解剖恒定，皮瓣血运丰富，且肌皮瓣切取时无需刻意解剖血管，不易损伤血管，只要保留1.5～2.0 cm宽臀大肌外缘肌肉做蒂部既可，手术简单，风险较小;②带臀上动脉的岛状臀大肌肌皮瓣是具有丰富的血管、肌肉、皮肤的复合组织，移植成活率高，覆盖面积广，有很强的抗感染能力和组织饱满度，对于感染创面尤其是对凹陷性缺损修复如深达骨质的褥疮治疗十分有利［11］;③臀大肌面积大，能修复臀部大面积软组织缺损，无需二次断蒂;④保留了部分臀大肌功能，对髋关节的稳定性及伸髋无明显影响［9］;⑤岛状皮瓣移动性高，操作相对复杂，手术风险大，适用于皮肤缺损较大或周围瘢痕较多的褥疮，且对术者显微外科水平要求较高。

2.1.4 臀上、臀下动脉穿支皮瓣转移 穿支皮瓣时指仅以直径细小(穿过深筋膜后直径≥0.5 mm)的穿支血管供血的皮瓣，有独立的穿支血管供血。是在肌皮瓣的基础上，不断改进演变成一种新的只有皮肤和脂肪的皮瓣，先行者 Kroll和 Rosenfield、Koshima、Soeda 介绍了基于肌皮穿支动脉的皮瓣［12，13］，该种皮瓣仅由皮肤和皮下脂肪组成。穿支皮瓣的出现，使皮瓣移植走向了“自由王国”。1984年，沈怀亮［14］报道了“臀区肌皮穿支”的定位定量研究结果并指出，虽然臀区血供存在多源性，但臀上动脉和臀下动脉穿支是臀区皮肤的主要血供来源，可以考虑以其穿支血管为轴设计皮瓣。Koshima等［15］研究发现，臀区穿支众多，彼此吻合，选择余地很大，单侧臀区穿支血管数量为10～15支，长度3～8 cm，其外径为1.0～1.5 mm。臀区皮瓣适宜保守治疗无效的Ⅲ、Ⅳ度褥疮、溃疡经久不愈，囊腔较深及感染控制不良的褥疮。与传统治疗臀部压疮的皮瓣修复比较，臀部穿支皮瓣具有以下特点:①穿支皮瓣不仅血液丰富，抗感染力强，而且具有柔软的皮下深筋膜及脂肪组织，具有一定的抗压性。②设计灵活，顺应性好，因以臀上动脉穿支为中心，皮瓣血运良好，且臀上动脉左右两支，可以设计成各种各样的一叶或多叶皮瓣治疗压疮，一般左右两瓣为好，这样不但皮瓣容易成活，面且保留了臀部的对称外观，减小了患者术后的心理障碍。③临床上常规的各种修复骶尾部压疮方法，供区都不同程度的留下有皮肤缺损创面，有时直接拉拢比较困难，需行植皮术，而此修复方法很好的解决了这个问题。④与臀大肌肌皮瓣相比较，此皮瓣因不损伤供区肌肉及主要血管和神经，不影响臀大肌功能，不影响髋关节稳定性，适用于仍需保留双下肢负重行走功能的患者，也为一旦复发再用其他类型皮瓣修复留有余地。⑤符合“相似组织替代”原则，修复更加完美。⑥与传统的筋膜皮瓣推进修复比较，该皮瓣切取面积大，推移距离长，可修复较大疮面。⑦该皮瓣手术操作简单、手术时间短，成功率高，远期效果好。⑧患者术后疼痛减轻，皮瓣缺点是由于臀上及臀下动脉穿支血管的穿出区域固定但位置并不恒定，血管穿支存在一定的变异。因此，临床应用时，需行仔细的术前定位及术中的仔细剥离寻找穿支后切取皮瓣。

2.2 臀大肌肌皮瓣功能重建

2.2.1 重建肛门括约肌 肛门括约肌损伤导致肛门失禁严重影响患者的生活质量，对于大多数有严重括约肌功能障碍的患者来说，利用生物反馈疗法难以取得很好的疗效。采用臀大肌肌皮瓣移植代肛门括约肌成形术，再建肛管舒縮功能训练，术后行模拟排便反馈训练，对肛门功能的恢复取得很好的疗效。黄成良等［16］报道采用结肠套叠臀大肌原位肛门重建，治疗低位直肠癌及肛管癌，重建人工肛门，经临床观察，效果满意。吴仕光等［17］利用带蒂臀大肌束环绕下拉结肠重建肛门外括约肌功能，临床观察27例，均取得了满意的效果。

2.2.2 乳房再造 乳腺癌是女性发病率较高的肿瘤，行乳腺癌根治术后造成患侧乳房缺损，使女性产生压抑心理和自信心差等不良心态，严重威胁女性的身心健康，乳房再造能防止或减少女性患者心理障碍的发生，改善其生存质量。临床上常用背阔肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣行乳房再造，因皮下脂肪组织量不足，术中需行乳房假体植入，但臀大肌肌皮瓣可以弥补以上不足，它能提供较多的皮肤和脂肪组织，无须再填加乳房假体且切口比较隐蔽，避免造成腹部明显瘢痕，特别适合于腹部不宜作为供区(如未育妇女、腹部平坦组织量不足以及不愿意以腹部作为供区的患者)，对于需行双侧乳房再造的患者尤为适合。臀上动脉穿支皮瓣安全、可靠、隐蔽，为自身组织乳房再造提供又一理想的供区，现已成为部分患者乳房再造的首选方案;为了便于无张力供区直接供区缝合，这种皮瓣的切取范围最好宽≤12 cm，一般为10 cm，长度为20～26 cm［18］。国外已有利用臀上动脉穿支皮瓣进行乳房再造的临床应用已有较多报道［19］。李森恺等［20］报道了第1例臀大肌肌皮瓣乳房再造术，随后姚刚等［21］分别应用臀上动脉和臀下动脉穿支皮瓣再造乳房各1例，切取大小分别为23 cm×10 cm和18 cm×8 cm，术后皮瓣全部成活。

3 小结

臀肌挛缩症是指各种原因引起的臀部肌肉及其筋膜挛缩，导致髋关节功能受限。患者的典型体征:患侧臀肌萎缩，皮肤瘢痕，软组织薄弱，臀部发育不良;而健侧臀肌则因集中了两侧生长激素的作用，一般发育过好且硕大。由于一侧臀肌挛缩，另一侧臀肌过度发育，导致臀部明显不对称;除形态不良外，有的还伴有功能障碍。所以臀肌挛缩症患者的治疗是功能和形态两方面的治疗。建议选用臀下血管为蒂臀大肌肌皮瓣修复畸形的臀部，此法利用健侧臀肌较为发达的特点，既可修复形态缺损，又可恢复患侧臀部功能，为一种比较完善的修复方法。臀大肌肌皮瓣在臀肌挛缩症治疗方面的应用，可填补国内空白，解除患者痛苦。

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