胡 磊，冯姗姗（综述），戴海琳（审校）

（保定市第二医院神经内科，河北保定 071000）

近年来，青年缺血性脑卒中患者逐渐增多，药物治疗效果不理想，导致残障率增加，生存质量严重降低。而缺血性脑卒中的传统独立危险因素日益受到人们的重视，随着研究的不断深入，除了已知的危险因素，如生活环境因素、心理应激、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、高脂血症等外，近几年又逐步认识并提出了一些新的独立危险因素［1-3］，并对其致病机制进行了探讨。现就青年缺血性脑卒中病因及危险因素研究进展进行综述，以指导临床预防和治疗。

1 感染因素

1．1 肺炎衣原体 肺炎衣原体是呼吸道感染常见的病原体，Elkind等［1］研究表明，肺炎衣原体慢性感染与急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）首次发病密切相关，证实肺炎衣原体是脑卒中的一个独立危险因子。曾莲意等［2］采用微量免疫荧光法检测100例急性脑梗死患者与同期健康体检者血清肺炎衣原体特异性抗体，结果脑梗死患者肺炎衣原体抗体显著高于正常对照组，差异有统计学意义，认为肺炎衣原体慢性感染与脑梗死发病有关。

1．2 脑囊虫病与病毒感染 王荔等［3］对102例中青年脑梗死患者进行分析，发现脑囊虫病是青年脑卒中的一个危险因素，认为其机制可能为炎性刺激导致软脑膜异常增厚及Willis环周围的血管内膜炎、管腔变窄或完全闭塞，继而发生脑梗死。4例不明原因脑梗死患者病前有上呼吸道感染史，认为病毒感染后的变态反应可能会引起脑血管内膜炎，导致血栓形成。

1．3 幽门螺杆菌 Guluma等［4］应用酶联免疫吸附试验测定179例脑卒中患者血清幽门螺杆菌抗原，发现血清幽门螺杆菌抗原比正常对照组明显升高，差异有统计学意义，提示幽门螺杆菌感染是脑卒中的一个独立危险因素。刘海峰和孙艳艳等［5-7］检测脑梗死患者幽门螺杆菌感染，发现脑梗死患者幽门螺杆菌阳性率明显高于对照组，提示幽门螺杆菌感染与脑梗死有关。

1．4 钩端螺旋体病 杜宜等［8］通过分析22例以神经系统损害为主要表现的钩端螺旋体病，认为其发病机制可能为钩体或钩体E型直接损伤神经组织或供血血管内膜，而管腔狭窄使局部脑组织缺血坏死导致脑梗死，所以认为它可能是我国长江中下游地区青年脑梗死的病因之一。

1．5 牙源性病灶 Arboix等［9］调查了166例曾患牙齿感染的AIS患者，与166例健康人进行对照发现AIS患者不但牙齿状况不良（总牙齿指数），而且牙周炎严重程度、根尖周损伤更为显著，所以认为总牙齿指数可能是AIS相关的独立危险因素。Ghandehari等［10］研究指出，在动脉硬化斑快中发现了典型的牙周炎病原体，证实牙齿慢性感染是AIS的相关危险因素。

1．6 C反应蛋白 曾莲意等［2］的研究中测定急性脑梗死患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，结果CRP水平明显升高，而且肺炎衣原体阳性者CRP升高更为显著，认为CRP是青年脑梗死的危险因素。罗梅等［11］通过测定120例脑梗死患者和44例健康者血清高敏CRP进行对比研究及相关性分析，发现脑梗死患者高敏CRP明显高于健康对照组，认为高敏CRP增高可能是脑梗死的又一新的独立危险因素。

1．7 巨细胞病毒 Kim等［12］应用聚合酶链反应在有或无急性卒中的颈动脉和冠状动脉中检测巨细胞病毒核酸序列，发现在有急性卒中的动脉壁中获得巨细胞病毒核酸序列患者占83．3%～86．7%，而无急性卒中的动脉壁中只有6．7%病例可检测到，表明巨细胞病毒是急性卒中和动脉硬化性脑梗死的独立危险因素［13］。

2 同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症是指空腹或蛋氨酸负荷后血浆同型半胱氨酸浓度超过正常参考范围。Duran等［14］对年轻女性卒中患者的研究表明，升高的血浆同型半胱氨酸水平和卒中的关系是独立的，与传统的脑血管病危险因素无关。高同型半胱氨酸血症与早期动脉粥样硬化性血管病有关，但是它是否诱发血管病以及与传统危险因素之间是否有相互作用，目前还无定论。有关高同型半胱氨酸血症与血管病相联系的病理、生理机制的研究，目前已在体外和动物实验中广泛开展。李汶霞等［15］通过测定青壮年缺血性脑血管病（ischemic ceebral vascular disease，ICVD）患者血清同型半胱氨酸水平，发现青壮年脑梗死患者同型半胱氨酸明显升高，认为同型半胱氨酸升高是青壮年ICVD的危险因素。

3 基因多态性

3．1 载脂蛋白B 载脂蛋白B是低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的主要结构蛋白质，又是低密度脂蛋白受体的配基。Kim等［16］应用聚合酶链反应方法检侧150例动脉硬化性脑梗死患者载脂蛋白B xbal位点限制性基因片段长度的多态性，发现患者等位基因为0．053∶0．027，说明X+等位基因与脑梗死明显相关，推测其可能通过改变载脂蛋白B的代谢等而成为动脉硬化性脑梗死的危险因子。Sun［17］和Sugg等［18］研究发现，载脂蛋白B水平增高加速了急性卒中的进程，降低了高密度脂蛋白水平，而急性卒中则是发生ICVD的传统危险因素之一。

3．2 载脂蛋白 E 载脂蛋白 E（apolipoprotein E，apoE）是血浆脂蛋白的一个重要组成部分，现已被视为具有心、脑血管疾病危险的标志物。文献报道［19］，含apoEε4的极低密度脂蛋白比含apoEε3的极低密度脂蛋白从血浆中清除得快，从而诱导了低密度脂蛋白受体的下调作用，使apoE伴有高水平的低密度脂蛋白胆固醇，认为apoE具有促进急性卒中的趋势。Kim等［12］研究表明，血浆中LP（a）水平和apoE ε是ICVD血脂增高的预示因子，并且是ICVD独立的危险因素。

3．3 纤溶酶原激活物抑制剂1 纤溶酶原激活物抑制剂1是纤溶酶原激活物的特异快速抑制剂，调节血液纤溶活性。Gentile等［20］应用酶联免疫吸附试验测定65例AIS患者血浆纤溶酶原激活物抑制剂1活性，发现纤溶酶原激活物抑制剂1活性明显高于正常对照组，表明纤溶酶原激活物抑制剂1基因多态性是AIS的一个敏感危险信号。对女性AIS患者而言，4G片段纯合基因是主要的危险因素。

3．4 胰岛素受体 有研究认为［20］，胰岛素受体基因为原发性高血压的候选致病基因，胰岛素受体是由多亚基组成的跨膜糖蛋白。IR基因为原发性高血压的候选致病基因，此受体活性改变可通过多种机制参与高血压的发病。胰岛素受体基因活性下降，继发高胰岛素血症，一方面通过促进纤溶酶原激活物抑制物生成影响纤溶系统活性，另一方面还致脑内小动脉发生动脉硬化及血液流变学改变，引起血管基底膜营养障碍，而发生ICVD。

4 冠心病

王恽立［21］通过分析168例青年脑卒中发现心源性脑栓塞所占比例较大，风湿性心脏病是最常见的原因。苏启文［22］对56例中青年急性脑梗死研究发现，几乎半数的心源性脑栓塞与心房纤颤有关，细菌性心内膜炎时，炎性细菌性赘生物可脱落进入体循环导致心源性脑栓塞。宋春霞［23］和晁苑翔［24］对186例青年脑梗死回顾性分析，发现瓣膜病、心律失常为近年来最常见原因，其次为心肌梗死、心室壁瘤、心肌病，其他尚有黏液瘤、卵圆孔未闭等。

5 血液疾病

一些凝血性疾病，如血栓形成性血小板减少性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血小板增多症、家族性蛋白C/S缺乏症，也是青年人脑梗死的病因。赵莉莉［25］测定青年脑梗死患者血液流变学发现其血液高凝。柳扬等［26］检测42例脑梗死患者和40例健康体检者蛋白S活性、蛋白S抗原水平，结果发现42例脑梗死患者中7例有蛋白S活性缺乏，其中仅2例伴有游离蛋白S抗原严重下降。

6 血管病变

秦琴保［27］和吕洁等［28］通过对青壮年非心源性脑栓塞的危险因素分析，发现一些动脉病变（如夹层动脉瘤、放射治疗后纤维肌性增生、淀粉样脑血管病、纤维肌性发育不良、动脉炎等）是青年人缺血性脑卒中的重要原因。姜波［29］回顾性分析了10年间18～45岁的脑梗死患者，结果发现91%的患者能查到病因，而且动脉粥样硬化是青年人最常见的病因（34．8%），其他的原因有心源性栓塞、血管畸形、凝血障碍等。

7 习惯性饮酒

Sugg等［18］发现，中等量饮酒的中年妇女，冠心病和缺血性卒中的危险度较低，但却可使蛛网膜下腔出血的危险度增加。适量饮酒可防止卒中，较大量饮酒则增加卒中的危险度，而那些不会饮酒者即使是少量饮酒也可能使卒中的危险度增加。饮酒可致缺血性卒中的发病机制包括:①因诱发心律不齐和心脏壁运动异常而引起脑梗死;②诱发高血压;③血小板聚集作用增强;④凝血系统的激活;⑤刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑血流量减少。吸烟与饮酒密切相关，两者均可增加血液的黏滞性。饮酒引起脑内出血的发病机制主要与乙醇引起高血压和凝血障碍有关。

8 小结

青年缺血性脑卒中不是一种单纯的疾病，是一种临床综合征，是由某种原因单独或几种原因共同作用引起的青年人急性脑血管病。在诊断和治疗中应当从多个方面找出病因，及时、及早地对青年脑卒中的危险因素进行干预和控制，以降低病死率、残废程度和复发率，提高人群的生活质量和健康水平。但目前还需进行大样本多中心临床病例对照研究，继续深化在生物医学、遗传学等方面的研究，为预防和治疗青年缺血性脑卒中提供可靠依据及科学方法。

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