文/张亚林

总额预付的实践回答
——东莞市医疗保险付费制度分析报告

文/张亚林

保障基本医疗、合理控制费用、防范基金支付风险，促进医患保共同发展，这是医疗保险支付制度改革的基本目标。东莞市实行的以总额预付为主的付费制度改革初步实现了这个目标。

一、东莞医保付费制度改革的背景

（一）社会经济状况

我市2010年末户籍人口181.77万人,其中非农户籍人口92.09万人，农业户籍人口89.68万人。2010年全市职工年平均工资16108元，城镇在岗职工年平均工资46576元，城市居民人均可支配收入36350元，农村居民人均纯收入20486元。2010年东莞市生产总值（GDP）4246.25亿元。社会经济发展逐步摆脱了金融危机带来的影响，呈现出经济平稳较快增长，社会事业不断进步的格局。这为推进付费制度改革创造了良好的经济社会环境。

（二）基本医疗保险制度建设情况

从2008年7月1日起，在全市范围内建立城乡一体的社会基本医疗保险制度。按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，将全市职工（不分户籍）、城乡居民纳入社会基本医疗保障体系。并于2008年10月建立“政府办、政府管”、实行收支两条线的社区门诊医疗制度。

1 ．参保范围。全市职工（含新东莞人）、按月领取养老金或失业金的人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属参保范围。2009年9月将非本市户籍大中专在校学生纳入参保范围。

2 ．基金筹集标准。按照“多方筹资，财政补贴”的原则，医保费以上年度全市职工月平均工资的3%筹集。分为住院及门诊两部分，其中住院缴费费率为2%，门诊缴费费率为1%。职工由单位缴纳2.3%，个人缴纳0.5%，市镇（街）财政补贴0.2%；灵活就业人员个人缴纳2.8%，市镇（街）财政补贴0.2%；城乡居民个人缴纳1.5%，市镇（街）财政补贴1.5%。市镇（街）财政补贴部分由市、镇（街）按一定比例分摊。

3 ．待遇标准。参保人可享受的医保待遇包括住院、特定门诊、社区门诊以及生育医疗费四项。住院及特定门诊基本医疗费用年度每人最高支付限额达20万元。其中，住院发生的基本医疗费不足或等于5万元的，基金按95%（退休人员按100%）核付，5万元以上不足（或等于）10万元的，基金按75%（退休人员按80%）核付,10万元以上不足（或等于）15万元的，基金按55%（退休人员按60%）核付,15万元以上不足（或等于）20万元的，基金按45%（退休人员按50%）核付；特定门诊基本医疗费按不同的病种，其限额从每人每年4000--60000元不等，支付比例为75%（退休人员80%）。社区门诊基本医疗费，基金按70%核付，不设起付线和最高封顶线。参保人连续参保并足额缴费满2年后，符合计划生育政策规定的生育医疗费用，可享受生育保险待遇：剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。

我市实行社会基本医疗保险制度以来，取得了明显成效，基金收支状态良好，彻底解决了以往发展不平衡产生的各种矛盾，基本保障水平明显提高,社区门诊逐步完善，群众满意度不断提高。

（三）经办机构情况

我市按照“结构合理、运转协调、高效廉洁”的组织原则，由社保部门统一归口管理全市城乡医疗保险经办工作。以社保部门为中心形成社会化服务网络，市社会保障局及33个镇街社保分局业务全市通办,广大参保人和参保单位可以就近享受各项医疗保险服务。大力推进医保管理服务的信息化，建立社保部门与各定点单位、相关银行等合作单位信息系统的实时联接，实现了各相医保业务的实时联网办理。目前，我市有定点医药机构602家。其中市内定点医院62家，市外定点医院29家，定点零售药店133家，定点社区卫生服务机构（以下简称“社区机构”）378家。

二、医保付费制度的内容与结算程序

（一）住院医疗费用采用总额预付

我市目前采用总额预付的方式结算参保人住院基本医疗费用，具体做法是每年初核准各定点医院年度总额，日常按每结算周期（月度）总额偿付，年终进行考核清算。

1.年度总额的确定

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原则，根据各医疗机构医疗服务总量基数，适当考虑增长部分确定年度总额。

（1）医疗服务总量基数：以上年度医疗机构为参保人提供的合理的医疗服务总量为基数；

（2）增长部分：增长又分为两部分，一是普遍增长部分，根据年初测算的当年医保基金的筹集情况，各定点医疗机构的合理设置、级别规模、医疗技术发展，在各定点医疗机构医疗服务总量基数上，给予适当的增长率；二是专项增长部分，用于支持基层医疗机构和三级医疗机构重点、特色专科的发展，从而促进分级医疗的形成和医疗资源的合理配置。

2.具体支付办法

（1）月度计划制定：年度总额确定后，各定点医疗机构根据自身实际将年度总量进行按月分配，制定月度使用计划报社保部门，月度计划确定后不再更改。

（2）日常拨付办法：社保部门在月度计划范围内按参保人住院实际发生的统筹记账金额进行拨付。当月实际发生额小于月总量计划时，按实际发生额偿付；当月实际发生额大于月总量计划时，按月总量计划偿付。

（3）未完成月总量计划的处理办法：当月出现结余时，结余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金额，或结转下月使用；结余率大于30%的部分返还给医保基金，不能结转使用；当月出现超支的，超出部分可用下期结余按上述原则进行偿付，否则继续结转。

3.年终考核清算

年终进行医疗服务质量检查考评，根据年终检查考评结果以及年终总额使用率（实际发生的年统筹记账金额占年度总额比例）进行偿付。

（1）使用率小于88%时，按实际发生统筹记账金额支付；

（2）使用率在88%至100%时，按当年总额支付；

（3）使用率在100%以上时，按当年总额支付，超出年度总额部分统筹基金不予支付；

（4）根据年终考评结果，按规定偿付服务质量保证金。

4.实施总额预付的主要成效

（1）有效控制医疗费用增长，激励医疗服务水平提高。实施总额预付后，合理服务和合理结余是考核医疗机构的重要标准，总额费用结余越多或者服务出现不足，都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分；只有按照规定提供合理的服务，医疗机构才能从合理结余中获得奖励。因此，医疗机构普遍增强了主动控费、合理控费意识。2010年参保人住院平均费用增长率比2009年下降了10%，费用控制的效果显而易见。

（2）有效减轻参保人经济负担，确保看得起病。在总额预付方式下，对于入院指征、治疗指征不明显的医疗行为，医疗机构自觉把握“基本医疗”原则，强化节约意识，大大减轻参保人的经济负担。2010年参保人在市内一级医院住院实际报销率达到85%，参保人基本实现因病施治，小病住院现象大幅减少。

（3）有效改变了医疗卫生资源的配置。在年度总额的确定过程中，我局坚持“基层医院做大、三级医院做强”的原则，结合待遇支付政策，引导参保人在基层医院住院，从而使大医院人满为患、小医院门可罗雀的情形有所改观。2010年，一级医院参保结算人次增长11.4%，而三级医院比上年下降3.5%。

（4）节省医保管理经办资源，提高管理效率。以我市参保规模来看，住院及门诊业务量动辄几百万甚至上千万，如果采用按项目付费，应用细目审查的办法来进行就医管理，产生的工作量将无法想象。而采用总额预付的办法后，把控制费用的工作交给医疗机构，医保经办机构从中抽出力量进行监督管理，节省了大量的行政资源，提高了医保管理效率。

（二）门诊医疗费用采用“按人头激励性总额付费”

按人头激励性总额付费，就是每个结算周期根据服务区域的参保人数、门诊缴费金额确定该期的费用总额。社区机构为区内有需要的参保人提供医疗服务，费用从总额内给付，年终有结余的，将其中一部分划给社区机构作为费用补充。

这里的“激励性”具有严格的条件，只有同时满足“合理支出、合理用药、合理提供服务、基金不超支”四个条件，才能获得最大利益，体现出激励性特征。

1.总额的确定

每结算周期（目前是每个月）根据各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区机构覆盖参保人数及门诊缴费金额确定。

2.每结算周期核付办法

对于不超总额的，由社区卫生服务中心根据费用使用情况，确定社区中心、转诊医院和药店的费用拨款顺序（由于“超支”原因未拨前期款项的优先排序），医保经办机构按实际拨付，结余费用结转下周期使用；超过总额（含上期结转费用）以上部分暂不予拨付，结转下期。

3.年终考核清算

每年度社保部门会同卫生局、财政局等有关部门，对定点社区机构执行医保政策、为参保人提供门诊基本医疗服务、执行医疗收费规定、履行定点协议等情况进行综合考评，根据年终检查考评结果以及年终总额使用率情况进行偿付。

（1）使用率低于75%的，偿付金最高为合理结余费用的30%，其中20%为社区机构费用补充，余下的80%由社区机构结转下年，作医疗费补充；

（2）使用率大于或等于75%且不超过总额的，偿付金最高为合理结余费用总金额，其中30%为社区机构费用补充，余下的70%由社区机构结转下年作医疗费补充；

（3）偿付金和费用补充的比例可视医保统筹基金筹集等情况进行调整；

（4）根据年终考评结果，按规定偿付服务质量保证金。

4.按人头激励性总额付费的主要成效

（1）对社区机构的影响：激励机制下不断提高服务水平。在收支两条线管理体制下，社区机构的医疗服务积极性是最值得关注的一个问题。按人头激励性总额付费，就是通过结余费用留归社区机构，激励其既能向参保人提供合理的医疗服务，又能节约医保基金和减轻参保人负担。如果结余费用全部上交财政专户，就会削弱其积极性。我市从门诊医保付费方式上突破这个难题，通过试行“以奖代补”的医保付费政策，对提供合理医疗服务的社区机构返还一定比例的费用补充，以鼓励其合理提供医疗服务。从目前的运行情况看，全市的社区机构都能主动加强自身建设，不断提高医疗服务质量，参保人的好评逐渐增多。这种对社区机构的费用补充，也是收支两条线管理体制下调动其积极性的一个创新举措。社区机构除了从收支两条线渠道获得正常的财政经费保障外，门诊统筹总额中的费用补充在其日常运行费用中占较大的比例，因此能起到较强的激励作用。这里，合理服务和合理结余是考核社区机构的重要标准，费用结余越多或者服务提供不足，都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分。

（2）对参保人的影响：改变就医行为，缓解医疗资源压力。我市每个镇（街）都有一个社区卫生服务中心，下辖多个社区卫生服务站，且社区卫生服务站由社区卫生服务中心管理，均属于政府机构。因此，人财物等医疗资源在各站点统一调配，有效缓解了医疗资源压力和“看病难”问题。

（3）对平衡医保基金的影响：增强了医疗费用控制力度。我市实施按人头激励性总额付费方式后，社区机构由“开源”变为“固源”，必然要加强“节流”措施，如医疗行为向合理施治回归、向疾病治疗与预防并重转变等，均有利于参保人。在减少医疗机构趋利行为和提高参保人保障水平的双重效用下，改善了医保患三方关系。结余的费用，在收支两条线管理体制下，直接补偿到社区机构，极大地刺激社区机构节俭使用包干费用。全市人均门诊费用从门诊医保实施前87元/次下降到 53元/次，费用控制的效果显而易见。

（4）对医保管理部门的影响：节省经办资源，提高管理效率。目前，东莞市门诊医保日常经办业务，包括现场结算、事后报销、转诊结算、转诊登记审核、特定门诊申报审核、指定门诊就医点变更等等，都通过信息系统全部交给社区机构或转诊医疗机构完成。医保经办机构更多的时间是加强监督。

三、进一步改革医保付费制度的设想

面对不断出现的难题和挑战，需要深入探索。一是探索完善双向转诊制度，促进各级医疗机构重新分工；二是继续完善激励政策，既保证医疗机构积极为参保人提供合理的医疗服务，又促使定点医疗机构积极主动参与费用控制；三是继续研究各种付费方式的特点，不断调整完善现行付费办法,并进一步探讨实施多元付费办法的可行性。

（作者单位：东莞市社会保障局）