文/孙春雨

寻求医保会付费 医方会控费患者会看病的平衡点

文/孙春雨

孙春雨 江苏省人民医院医保公费办公室主任

针对部分地区出现的控制药费“一刀切”的情况，当地的医保定点医院与医保经办机构大打口水仗，前者抱怨医保付费预算不足，后者责怪医院擅自异化医保管理规定。表面上看似双方在管理理念上存在差异，实质则为供需矛盾所致，即参保人医疗需求与医保基金规模之间的不匹配。笔者以为，在供需矛盾存在的情况下，寻求医保会付费、医方会控费、患者会看病的平衡点极为重要。

随着我国基本医保制度建设的推进，医保覆盖面逐年扩大，参保人群迅速扩容，已初步实现全民医保目标。医院不可谓不重视医保管理，一方面，为患者提供医疗服务是医院的天职；另一方面，在政府财政投入不足的情况下，医保定点可以带来相对稳定的病源和业务收入。基本医疗保险制度的实施，释放了参保人的就医需求，就医行为大幅增加，随之而来的新问题又出现了，医院该如何把握“保基本”的“度”？医疗保险管理方并没有给出“基本”的定义，各地基本医疗保险的诊疗项目、医用材料和药品目录均称得上“大手笔”，高价格的项目、材料和药品比比皆是，使得基本医疗保险呈现“豪华化”。既然医保允许，医生和患者也乐于选用，客观上推高了医保基金的支出，造成经费超支。随着我国步入老年化社会，医保基金更趋吃紧。

于是，有些地方的医保经办机构在基金管理上采取简单的支付方式，让医疗机构总额包干，由医院自己想办法控制医疗费用。……