杜志文 王国良

(山东省潍坊市第二人民医院 山东潍坊 261041)

胸腰椎骨折是骨科临床比较常见的疾病,经椎弓根短节段内固定系统治疗严重胸腰椎压缩骨折、胸腰椎爆裂骨折近年来在我国已广泛开展。笔者对24例胸腰椎骨折患者在经后路短节段椎弓根钉系统撑开复位的同时,经伤椎椎弓根进行人工骨颗粒混合自体髂骨骨泥椎体内植骨,中远期临床观察疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月至2009年10月经伤椎椎弓根行椎体内人工骨混合自体松质骨植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折并获得随访的24例患者。男17例,女7例,年龄21～53岁,平均37岁。受伤至手术时间为12～96h,平均43h,均为新鲜骨折。损伤节段：T12者为5例,L1者为13例,L2者为5例,L3者1例。按Denis分类,压缩性骨折4例,椎体前缘高度丢失1／2以上;爆裂性骨折20例。

1.2 手术方法

本组病例均采用气管内插管全麻,选择伤椎及上下相邻椎体透视定位后置入椎弓根钉。根据Weinstein定位法,在腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴水平的交点,胸椎为小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3mm,稍咬平该骨嵴后,用三棱锥开口,以带刻度开孔锥凭手感作旋转动作,平稳缓慢顺椎弓根进入椎体,进锥角度及深度参考术前CT测量值,分别在5～15°和4～4.5cm,拔出开孔锥。椎弓根导针定位,C形臂X线机确认位置满意后,于伤椎上、下椎置入4枚椎弓根螺钉。伤椎用椎弓根钉扩孔后取出,通过此孔道用自制撬拨器对上终板进行撬拨复位,骨蜡封孔备用。测量并剪取合适长度撑开棒并预弯5～7°,放置撑开棒,拧入压帽螺丝,先勿拧紧,旋转撑开棒增加椎体前缘撑开力度,拧紧下端压帽,用撑开器适度撑开,C形臂X线机透视复位满意后,单纯压缩性骨折,从髂后上棘处用6mm环锯钻孔刮取松质髂骨约3～4mL,与剪成直径2～3mm大小的人工骨颗粒混合,分别卸去一侧固定棒暴露伤椎椎弓根预留孔,用自制推入器将骨颗粒混合物经伤椎左右椎弓根推入椎体前、中部。对爆裂骨折CT显示骨块进入椎管,T12椎管压迫率≥30%,L1、2＞40%或合并椎板骨折或有神经损害症状者行全椎板减压,探查突向椎管内骨片是否复位,将尚未复位的骨块用自制弧形撬拨器推压复位。将脊髓、神经根彻底减压,并保护好关节突。选取棘突松质骨咬成细颗粒与人工骨混合植入伤椎,剩余减压骨与人工骨混合另行横突间植骨,增加稳定性。1例术中探查有硬膜囊破裂及神经纤维断裂,行减压联合硬膜囊修补术。

1.3 观察指标

根据患者术前、术后1周、末次随访的临床表现、X线及CT变化来评价伤椎高度、Cobb,s角、椎管矢状径占位率、内固定失效及椎体空洞等指标。伤椎前(后)缘高度比值分别按伤椎前(后)缘高度与伤椎上、下椎体前(后)缘高度之和的平均值之比乘以100%计算。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件建立数据库进行处理,计量资料均数±标准差表示(±s),治疗前后采用配对的t检验,P＜0.05为差异有显著性。

表1 椎体前后缘高度,Cobb,s角及椎管矢状径占位率比较[(n=24),(±s)]

表1 椎体前后缘高度,Cobb,s角及椎管矢状径占位率比较[(n=24),(±s)]

注：为与手术前比较,t=2.283-3.124,*P＜0.05;为与术后1周比较,t=1.478-1.796,#P＞0.05

椎体前缘高度(%) 24.1±5.6 (94.9±3.6)* (94.1±4.3)#椎体后缘高度(%) 65.3±4.5 (97.8±3.5)* (96.2±3.8)#Cobb，s角(。) 35.1±5.3 (5.3±1.3)* (5.8±2.1)#椎管矢状径占位率(%) 28.9±6.2 (4.9±2.5)* (5.4±1.7)#

2 结果

本组24例术后均行X线片和CT复查,X线片示恢复伤椎高度、形态及矫正后凸畸形满意。CT示伤椎周边骨皮质较完整,无填充骨的泄漏。所有病人全部获得随访,时间12～42个月,无取骨区疼痛、不适现象,未见有下肢痛等伴有神经损伤症状的病例,无Cobb,s角加大,无内固定物松动、断裂和脱落。末次随访伤椎均达骨性愈合。其中9例病人已经取出内固定物。其中影像学椎体前后缘高度,Cobb,s角及椎管矢状径占位率术前、术后1周、末次随访比较见表1。

3 讨论

胸腰椎骨折后凸畸形严重者常有腰背部酸痛,甚至有迟发性神经受压的表现[1]。手术治疗的目的是完全有效的椎管减压、恢复正常脊椎序列并重建脊柱的稳定性[2]。通过伤椎椎弓根植骨可以填充椎体中空隙,促进骨爬行替代,增强椎体前中柱支撑力,重建脊柱的稳定性[3]。采用经椎弓根植骨方法治疗胸腰椎骨折已被广泛采用,其中自体髂骨是最好的植骨材料,但大量取骨会导致供骨区疼痛、外形异常,为此我们采用自体松质骨混合人工骨植骨方法治疗严重新鲜胸腰椎压缩、爆裂性骨折,发现接受此治疗的24例患者均取得良好疗效。术后椎体前后缘高度、Cobb,s角恢复正常,椎管矢状径占位率减轻,长期随访未见恶化。且无取骨区疼痛,未见有下肢痛等神经损伤症状,无内固定物松动、断裂和脱落。

为完善此技术的临床应用,我们发现有如下几点手术事项应注意：(1)基于椎弓根不论在外形、方向、还是内部结构均有很大变异性[4]。因此,术前需仔细查阅资料,测量椎弓根的角度、宽度及椎体矢状径,做到椎弓根螺钉置入的准确性及个体化。(2)术中应适当扩大进钉孔,手动开孔锥应沿椎弓根疏松方向自然旋转进锥。置钉前务必用椎弓根探子确定四壁及底部是否为硬性骨组织。(3)对于胸腰段脊柱骨折的后凸畸形,建议应先行预弯撑开棒5～7°,拧入压帽螺丝未拧紧之前先行旋转撑开棒,达到部分撑开椎体前缘的目的,通过撑开器撑开复位后壁,完成骨折椎体复位。单纯通过纵向撑开复位,为追求椎体前部的复位,会导致椎间隙的过度增宽,加重纤维环和后纵韧带的损伤[5]。(4)对有神经损伤症状及棘上、棘间韧带断裂、椎板、关节突骨折等后柱不稳定者,行全椎板减压后除椎体内植骨外,横突间同时植骨可减少对脊柱稳定性的破坏,降低内固定物断裂风险。(5)对于伤椎畸形的复位,应先充分撑开松弛的椎间盘,再通过附着于伤椎周缘的纤维环可使伤椎高度恢复,并矫正后凸畸形。但对于挤入椎体中部的髓核、破碎的终板和骨小梁因没有纤维环附着,往往不能同时充分复位且椎间盘会突入伤椎中,影响椎体愈合,导致后凸畸形的潜在趋势。椎体撑开复位后,透视发现椎体上终板塌陷,在植骨前通过伤椎椎弓根用撬拨器撬拨复位,通过有效植骨可以避免术后后凸畸形的加重。

[1] 徐宝山,唐天驷,杨慧林,等.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰段爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22(7)：641～646.

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[4] 于海龙,雷伟,朱锦宇,等.术前模拟椎弓根螺钉置入在治疗中重度腰椎滑脱中的作用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12)：512．

[5] 刘农军,陈仲强,王超,等.脊柱外科手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社,2009：126～127.