杨枢敏 王铂 陈威涛 高巧芬 司红艳

为加强我国结核病防治工作,国务院办公厅印发了《全国结核病防治规划(2001—2010年)》,我省省政府印发了《甘肃省结核病防治规划(2001—2010年)》(简称“《规划》”)。为了解《规划》实施以来我省结核病防治工作目标和工作指标完成情况,提高各级政府对结核病防治工作的关注和重视程度。笔者开展了甘肃省结核病防治现状调查。

资料和方法

一、资料来源

甘肃省省级、14个市、86个县疾病预防控制中心2001年至2009年结核病防治信息监测资料。

二、方法

回顾性流行病学调查研究。设计省、市、县三级研究调查表,三级101个疾病预防控制中心分别利用现有资料自行填写。

1.调查内容：(1)政府承诺《规划》及实施计划制订,领导小组组成及活动开展情况,防治经费落实情况。(2)防治服务体系基础设施及条件,人员配备,实验室检测能力。(3)《规划》目标及工作指标《规划》总体目标和工作指标完成情况。

2.资料统计：Epidata下建库,利用 Excel及SPSS 17.0进行数据统计分析。统计过程中应用卡方统计,P＜0.05有统计学意义。

3.质量控制：省级举办培训班,召开资料录入会议,对各级调查督导检查,对资料进行核实。

三、一些概念

1.治愈标准：涂阳患者完成规定的疗程,连续2次涂片阴性结果,其中1次在完成治疗时。

2.完成疗程标准：涂阴患者完成规定疗程的治疗,疗程末痰涂片检查阴性;涂阳患者完成规定疗程的治疗,强化期末有1次痰涂片阴性,在继续治疗期没有或仅有1次痰涂片阴性,疗程最后1个月无痰检结果的患者。

3.治疗成功数：治愈数加完成疗程数。

结 果

一、基本情况

甘肃省是西部地区省份之一,总面积为42万km2,海拔1000～3000 m,地形狭长,东西长1655 km,南北宽530 km,山地和高原约占省总面积的70%以上。全省辖14个市(州)、86个县(市、区)、1556个乡镇和19898个行政村,其中国家级贫困县43个,省级贫困县8个。2009年底总人口2686.40万,其中农村人口占80%,本地户籍流出人口209.80万,外地常住人口130.49万。是多民族聚居的省份,除汉族外,少数民族主要有回、藏、东乡、土、裕固、保安、蒙古、撒拉、哈萨克、满等民族。是自然条件严酷、经济欠发达的省份。

二、政府承诺

1.《规划》及实施计划制订：根据《全国结核病防治规划(2001—2010年)》,2002年我省省政府制定并下发了《甘肃省结核病防治规划(2001—2010)》(简称规划)。省卫生厅制定下发了《〈甘肃省结核病防治规划(2001—2010年)〉2001—2005年实施计划》(简称“前五年《计划》”)、《〈甘肃省结核病防治规划(2001—2010年)〉2006—2010年实施计划》(简称“后五年《计划》”)。市、县级单位《规划》和前五年实施《计划》和后五年实施《计划》的制定、下发率都为100%。

2.领导小组成立及活动开展：自2002年以来,成立了以主管副省长为组长的省领导小组,以卫生厅主管副厅长为主任的省领导小组办公室,在省疾病预防控制中心设立执行组。14个市、86个县相继成立了由政府主管领导、多部门参加的领导小组,疾控中心设立办公室。各级领导小组开展活动主要以会议、考察、调研、督导等形式为主。

3.经费支出：2001—2009年,省级专项经费支出1872万元,市级支出 288.1万元,县级支出761.87万元。中央补助地方公共卫生专项经费支出7130.21万元。一轮、四轮、八轮全球基金结核病控制项目支出2179.98万元。世行贷款/英国赠款结核病控制项目支出6239.23万元。

三、防治服务体系

1.结核病防治机构基础设施及基础条件：2001年底全省各级严重缺少督导车辆、计算机、显微镜等必需设备,经过9年的世行项目和6年全球基金项目的支持以及中央转移地方补助经费的支持以及2003年非典的影响,国家大力对公共卫生的经费投入,到2009年底我省结防整体力量明显加强,全省101个疾控中心,督导车平均拥有1辆,X射线机(200毫安以上)平均1台,计算机平均2台以上(每个疾控中心),1/3的市级和县级(市级加县级合计数的1/3)配置了生物安全柜,办公条件明显改善,实验室防护明显加强。详见表1。

2.全省结核病防治人员学历职称情况：从2001年到2009年全省结防人员数量增多,从2001年底的501人增加到2009年底的640名,平均每个结核病防治(简称“结防”)机构约6名,省级达到了《国家结核病防治指南》要求的20名。全省结防人员中本科以上学历从2001年的5.19%提高到2009年底的18.44%,大专、中专以上人员的比例从2001年底到2009年底有了明显提高。全省结防人员中副高以上职称人员从2001年的13名增加到2009年底的34名,增加了2倍(表2、3)。

3.结核病防治机构实验室检测能力：2001、2009年全省各级实验室专职人员分别为108、137人,实验室总面积分别为1762 m2、2594 m2。2001年全省7个单位没有痰检实验室,2009年全省有1个省级参比实验室、14个市级细菌学实验室(2个承担县级工作)、85个县级细菌学实验室、522个乡级查痰点。2001年全省97个单位开展痰检工作,2009年全部开展痰检工作。

四、《规划》目标及工作指标

1.直接面视下的短程化疗(DOTS)覆盖率：1992—2001年,我省实施了“世行贷款甘肃省结核病控制项目”,覆盖14个市86个县,目的在于推行DOTS策略,建立健全各级结核病防治服务体系。2002—2009年,我省实施了“世行贷款/英国赠款甘肃省结核病控制项目”,覆盖省级及14个市86个县,DOTS覆盖率继续保持100%,DOTS实施质量不断提升,尤其是乡、村级DOTS管理质量和水平全面提高。

表2 2001—2009年甘肃省结核病防治人员学历情况

表3 2001—2009年甘肃省结核病防治人员职称情况

2.可疑者就诊情况：2001—2009年,全省共接诊初诊患者628 996例,查痰数485 745例,查痰率77.23%;检出涂阳患者 83 398例,涂阳检出率17.17%(表4)。

3.新涂阳患者发现情况：2001—2009年,全省共发现新涂阳患者 70 804例,完成了任务数的95.24%(表5)。

4.涂阳患者治愈率：2001—2008年,全省共登记涂阳患者73 162例,新涂阳患者61 731例,复治涂阳患者数11431例。新涂阳患者治愈56 592例,治愈率91.68%;复治涂阳患者治愈9983例,治愈率87.33%;涂阳患者治疗成功67 039例,治疗成功率 91.63%(67 039/73 162)(表 6、7)。

5.总体到位情况：2005—2009年,通过结核病网络信息系统,全省报告肺结核患者和疑似患者94 510例,医疗机构转诊 61 511例,转诊率65.08%;转诊到位 29 741例,转诊到位率48.35%。结防机构应追踪64 769例,实追踪50 100例,追踪率 77.35%;追踪到 29 139例,追踪到位率58.16%。转诊和追踪总体到位58 880例,总体到位率62.30%(58 880/94 510)(表8)。

6.村医结核病防治技术培训情况：2009年,全省结核病防治村医共 19 898人,接受技术培训17 922人,培训率90.07%(表9)。

表4 2001—2009年甘肃省肺结核可疑者就诊情况

表5 2001—2009年甘肃省新涂阳肺结核患者发现及任务完成情况

表6 2001—2008年甘肃省登记涂阳肺结核患者治愈情况

表7 2001—2008年甘肃省登记涂阳肺结核患者治疗成功情况

表8 2005—2009年甘肃省非结防机构报告肺结核及疑似患者转诊、追踪及到位情况

表9 2009年甘肃省结核病防治村医技术培训情况

讨 论

一、工作成绩良好

2001—2009年,全省肺结核病患者发现率、治愈率切实提高,共发现活动性肺结核患者153293例,治疗成功患者143 521例,有力地控制了传染源,保护了人群健康,取得了良好的社会效益和经济效益[1-2]。我省结核病防治在特殊领域也取得了一些成绩,不仅对贫困县的常住人口进行了免费检查、治疗和管理,还加强了流动人口、监狱服刑人员、艾滋病合并结核病感染患者的检查、治疗和管理工作。我省2001—2009年结核病患者发现率一直保持在较高水平,从2005年以来全省各级加强和综合医疗机构的合作力度,各级卫生行政机构加强对综合医疗机构传染病考核的力度,综合医疗机构发现的肺结核患者和疑似患者的转诊率、转诊到位率等逐步提高,减少了肺结核患者和疑似患者的漏报率。结核病防治工作整体进展良好。

二、政府高度重视

各级政府对结核病疫情形势严峻的认识不断提高,省、市、县主管领导参与了结核病防治工作,定期组织相关部门召开工作会议,参加各种结核病防治宣传活动,强化了政府承诺,保证了配套经费的落实,基本满足了结防控制工作的需求,保证了对传染性肺结核病患者的免费检查和免费治疗的政策得到落实。

三、经费仍有缺口

没有稳定的经费投入机制,加之地方财政困难,配套经费投入严重不足,虽有中央转移支付经费、全球基金项目经费的支持,但结核病控制经费缺口依然较大,使项目工作的开展和成果的巩固受到影响。世行贷款/英国赠款项目结束,全省每年减少结核病防治经费约700万元;中央转移公共卫生补助经费从2004年的784万元到2009年的1469万元,约增加了700万元,可弥补世行项目造成的经费不足。目前存在的资金不足主要表现在全球基金结核病项目整合后,多部门合作健康促进、医防合作方面的资金不足,约每年减少150万元;另外由于世行贷款/英国赠款项目结束,部分市、县政府不再提供配套经费,每年减少约50万元。

四、基层资源不足

全省结核病防治专职人员虽然从 2001年底501人增加到2009年底的640人,平均每个结防机构约6人,省级人员数达到20人,但除去财务和机构领导2人员外,大多数县区级结防机构专业机构人员数量不足5人,且多数未能取得临床职业医师资格,特别是一些贫困人口多的县区,面对医疗纠纷处于被动地位。而且,随着结核病防治工作任务逐年增加,基层专业人员工作任务日益加重,但从事结核病防治工作人员待遇没有改变,加之缺乏有效的激励机制,影响工作人员的积极性,队伍不稳。我省大多数地区为山区,人口居住分散,交通不便,全面落实DOTS方案需要付出更为艰辛的努力。同时部分县、乡两级实验室房屋简陋,通风柜、消毒设备未安装使用以及部分县级X射线室土建防护工程未做或者达不到防护要求,造成痰检、放射人员生物安全和个人防护还不到位[3]。大部分市县级结防机构由于专业人员不足、资金不足、工作人员个人防护措施不到位等因素造成了基层资源不足,影响了结防工作的深入开展。

[1] 王黎霞,岳淑敏,钱元福,等.肺结核病人的社会经济学调查.中国防痨杂,2002,24(3)：130-133.

[2] 中华人民共和国卫生部.《全国结核病防治规划(2001—2010年)》中期评估报告.北京：中国协和医科大学出版社,2008.

[3] 卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版社,2009.