黄成伟，杨 敏

(1.重庆市九龙坡区第一人民医院药剂科，重庆 400050; 2.重庆医药高等专科学校，重庆 401331)

在临床护理工作中，留置导尿是一项非常常见的基础护理操作。由于导尿是一种有创操作，会给患者带来很大的痛苦，为了减少其给患者带来的恐惧、焦虑，临床上对传统的导尿方法进行了改进，即在导尿术中应用盐酸利多卡因，方法简单、实用效果显著，国内已有不少文献进行了相关报道，但这些报道比较孤立、分散，说服力较弱，缺乏循证护理证据证实其效果的优越性。因此，这些研究结果是否可以普遍地适用于临床实践值得探究。笔者对国内近20年来公开发表的相关随机对照试验研究文献进行了系统分析和评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“导尿”“利多卡因”“盐酸利多卡因”为检索关键词，通过计算机检索维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊网CNKI数据管理库、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、Google学术搜索引擎，收集1978年至2010年国内公开发表的文献，不包括尚未公开发表的文献和国外文献。通过阅读标题和摘要对资料进行初筛，保留有关盐酸利多卡因导尿法的文献供进一步分析。

1.2 选择与排除标准

研究对象为留置导尿术的患者，实验组在留置导尿术前注射盐酸利多卡因，对照组采用传统的留置导尿法。研究类型为随机对照试验研究(RCT)。纳入标准:以实施留置导尿术的患者为研究对象;1978年至2010年国内公开发表的内容涉及到留置导尿术中应用盐酸利多卡因的随机对照研究;原始文献为设计良好的随机对照试验研究，仅限研究性论文;实验组留置导尿术前均从尿道内应用2～5 mL的盐酸利多卡因注射液;平行对照组行传统的导尿法，即按照传统的留置导尿术操作程序，不给予任何的干预措施;研究效应指标包括疼痛程度、一次性插管成功率、尿道损伤率;提供可以进行Meta分析的数据信息。排除标准:不符合以上纳入标准者;原始文献实验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献;未设立盐酸利多卡因导尿组和传统导尿组对照的研究。

1.3 分析方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2统计软件对纳入文献进行统计分析。对各试验结果进行异质性检验(一致性检验、齐性检验)，P＞0.05为异质性不显著，P＜0.05为异质性显著。根据异质性检验结果，当结果出现显著异质性时，则使用随机效应模式;当结果无异质性时，则使用固定效应模式。对计数资料使用Peto OR，对计量资料使用加权均数差(WMD)，均用95%的可信区间(confidence intervals，CI)表示综合效应的大小。以 P＜0.05为差异有统计学意义。另外，根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。

2 结果

2.1 一般情况

共检索出相关文献213篇，筛选出12篇文献。纳入研究的12篇文献中，共涉及1 561例患者;使用盐酸利多卡因的浓度范围均为2%，剂量范围为2～7 mL。对照组采用常规导尿操作，在导尿管前端涂抹无菌石蜡油润滑后，插入导尿管;实验组按常规在导尿管表面涂抹无菌石蜡油，再用无菌注射器抽吸2%盐酸利多卡因注入尿道(或将蘸有2%盐酸利多卡因的棉枝插入尿道)，2～5 min后插入导尿管。采用插管时的疼痛程度作为效应指标的文献有 9 篇[1，3－6，9－12]，将一次性插管成功率作为效应指标的文献有8篇[2，6－12]，采用尿道损伤率作为效应指标的文献有 6 篇[6－7，9－12]。

2.2 文献质量评价

纳入文献的方法学质量评价采用Jadad制定的质量评分量表进行评价[13]，总分为5分，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。本研究的文献质量评价由两名研究者分别独立进行。入组的12篇文献中，2篇文献Jadad评分为3分，10篇文献Jadad评分均为2分。2名研究者的文献质量评价未出现争议。所有试验均未报告分配隐藏方案和样本量的计算，所有随机对照试验文献均未陈述使用了治疗意向性分析。

2.3 Meta分析

对患者疼痛程度的影响:共有 9 篇文献[1，3－6，9－12]，患者 1 329例，盐酸利多卡因导尿组与传统导尿组分别为671例和658例。经检验，各研究间存在异质性(P=0.000 1 ＜0.05，I2=74.0%)，因此选用随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。综合结果表明，OR=0.09(95%CI，0.05 －0.19)＞ 0，菱形完全位于垂直线的左侧，可以认为盐酸利多卡因导尿组对降低患者的疼痛感较传统导尿组明显(P＜0.01)。结果见图1。

图1 盐酸利多卡因导尿法与传统导尿法对患者疼痛程度的影响

图2 盐酸利多卡因导尿法与传统导尿法对患者插管成功的影响

对患者一次性插管成功的影响:共有8篇文献[2，6－12]，患者752例，盐酸利多卡因导尿组与传统导尿组分别为379例和373例。经检验，各研究间无异质性(P=0.68 ＞0.05，I2=0)，因此采用固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示，OR=16.11(95%CI，8.70 －29.80)＞ 0，菱形完全位于垂直线的右侧，表明盐酸利多卡因导尿组对患者一次性插管成功率高于传统导尿组(P＜0.01)。结果见图 2。

对患者尿道损伤的影响:共有5篇文献[6，9－12]，患者520例，盐酸利多卡因导尿组与传统导尿组分别为263例和257例。经检验，各研究间无统计学异质性(P=0.09 ＞ 0.05，I2=49.5%)，因此采用固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示，OR=0.03(95%CI，0.01 －0.07)＞0，菱形完全位于垂直线的左侧，表明盐酸利多卡因导尿组对患者尿道的损伤率较传统导尿组低(P＜0.01)。结果见图 3。

图3 盐酸利多卡因导尿法与传统导尿法对患者尿道损伤的影响

3 讨论

3.1 文献的质量

纳入的12篇文献的研究质量普遍较低，仅2篇高质量的研究论文。其原因可能是随机设计方案不严谨、方法不妥;其次，多数研究未描述是否采用盲法，而盲法有利于结果观察、测量的客观性和可靠性。由于临床实践的局限性和随机对照试验的偏倚和混杂因素的影响，也可能导致论文研究质量不高。由于盐酸利多卡因导尿法的相关研究有限，从而导致了本研究结果的论证强度有限。

3.2 盐酸利多卡因对留置导尿术患者的影响

在临床护理工作中，留置导尿是一种侵入性操作。因而易导致患者烦躁不安、焦虑、恐惧、心率增快、血压增高，可加重原发病甚至出现心脏、脑血管严重并发症。为了避免患者因留置导尿引起心理紧张、不适和疼痛，临床护理工作者对留置导尿方法进行了改进与探索，以体现人性化护理的护理理念。留置导尿引起刺激症状的可能机制:1)留置导尿作为一种侵入性操作，会损害尿道黏膜的屏障作用，破坏机体的防御功能，导尿管作为人体的一种异物，刺激尿道、膀胱黏膜，引起尿道、膀胱刺激症状;2)导尿管润滑不足、操作者动作粗暴以及反复多次插入，易损伤尿道黏膜，造成较严重的疼痛症状;3)气囊水量过多，压力过高，对膀胱颈及尿道内口压力过大，易致膀胱痉挛，引起患者疼痛不适[14]。盐酸利多卡因是酰胺类局部麻醉药，能阻断神经纤维的传导，性质稳定，作用快，穿透力强且脂溶性大，可通过阻滞神经冲动的产生和传递而达到松驰平滑肌和止痛作用[15]。因此，盐酸利多卡因越来越多地被临床护士用于留置导尿术中。通过盐酸利多卡因的表面麻醉作用，可使尿道黏膜、肌肉处于麻醉状态，缓解插管刺激引起的痉挛，从而减少尿道损伤、减轻疼痛、提高插管成功率。本研究从循证护理的角度，证实了盐酸利多卡因在留置导尿术中的作用为其进一步推广提供了一定依据。不过，由于本研究所纳入文献的总体研究质量相对较低，提示尚需更大样本的高质量研究来进一步证明盐酸利多卡因导尿法的有效性。

3.3 本研究的局限性

Meta分析本质上是一种观察性而非试验性研究，在设计、收集资料、分析资料等步骤中均有可能产生偏倚，结果必然存在一定局限性。虽然本研究得出了盐酸利多卡因导尿法正性结果的结论，但也不能排除得出的结论可能受到某些偏倚的影响。为了给护理工作者提供更有效的导尿方法，迫切需要更可靠、合理、高质量的随机对照研究给予支持，以及借鉴国外的先进经验，为循证护理提供更有力的证据。此外，还应更全面地收集相关研究材料，以减少文献收集对实验结果的影响，提高循证护理研究的价值和可信度。

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