席保玲 陈在余 马爱霞

一、引言

2000年世界卫生组织(WHO)对191个国家医疗筹资系统的公平性进行了评价，中国倒数第四位。自此，我国学者对筹资公平的研究开始不断深入。有学者调研发现，2001年全国医疗筹资公平性低于WHO的测量结果，但剔除灾难性支出家庭的数据后，全国医疗筹资公平性可提高56%[1]，即农村低收入家庭的筹资不公平对我国整体的筹资公平有较大影响。鉴于此，有些学者认为扩大合作医疗覆盖面有助于缓解灾难性支出带来的筹资不公平[2]。我国2003年开始实施新型农村合作医疗（以下简称新农合），2004年调查显示，农村低收入人群的筹资不公平程度仍较为严重[3]。同时有研究表明，低收入者在新农合中得到的补偿低于高收入者，即 “穷人补贴富人”[4]。第四次全国卫生服务调查也显示，2008年我国农村地区居民应门诊而未门诊和应住院而未住院的比例分别达到35.6%和20%；应住院未住院的病人中70.3%是由于经济困难或费用太高而没有采取相应措施，而住院后要求出院的病人中54.5%是由于经济困难或花费太多。由此表明我国农村居民的卫生筹资是不公平的，而合作医疗对不公平的改善程度及其发展趋势则是本文的关注重点。

二、文献综述

国外对筹资公平的研究相对成熟，2000年后国内相关研究增多。对于公平的理解，研究者们普遍认为是社会效用的最大化，并将其分为水平公平和垂直公平。其中水平公平是指具有同等支付能力的人的筹资额度相同；垂直公平是指具有不同支付能力的人的筹资额度应与支付能力的高低相对应。对筹资公平的研究，国内外学者主要从以下两方面展开：

一是针对筹资的参与者，分别从家庭和政府的角度对医疗筹资公平进行分析。以家庭为研究对象的文献较多，Wagstaff A和van Doors1aer E(1992)采用家庭数据对10个经济合作与发展组织（OECD）国家的筹资状况进行分析，分别对垂直公平和水平公平进行了测算和比较，其中水平公平的测算方法为Suits指数，垂直公平的测算方法为Kakwani指数[5]，这两种方法都以集中指数为基础计算。而Mohammad Abu-Zaineh(2008)认为，与传统的从集中指数角度考虑问题相反，指数分解的方法更有利于找出引起筹资不公平的原因，并用增值指数分解（va1ue-added of the disaggregate approach）的方法，对巴勒斯坦的约旦河西岸以及巴沙地区之间的筹资公平性进行了分析[6]。在我国，解垩（2009）以及魏众、古斯塔夫森(2005)同样使用家庭数据，运用集中指数分解的方法对医疗筹资的公平性进行了分析，并着重分析了引起不公平的原因[7-8]；应晓华（2003）采用了WHO推荐的IFFC指数[1]，更多学者则用Kakwani指数对筹资公平进行评价[9]。从政府角度研究筹资不公平的文章较少，谢晓添等（2007）对城乡以及地区间的卫生支出不公平等进行了测算，认为我国政府的财政支出是不公平的[10]。

二是针对整个筹资系统。Sherry A.G1ied（2008）从公平和效率的角度对不同的卫生筹资策略进行了评价，通过对10个OECD国家的政策比较发现，卫生筹资的大部分金额都分配给了中高收入群体[11]。Samantha Smith（2008）采用资金流动的方法对筹资系统的公平性进行测量，包括对卫生系统筹资和分配两种功能的评价，并认为Kakwani指数测量出的筹资系统累进性不能完全体现筹资系统的不公平性，资金流动的方法能弥补这个缺陷[12]。

综上所述，国内外学者虽然在方法上不断创新，但多从静态角度分析医疗筹资状况，不利于观察医疗筹资的长期效果及其变化趋势。本文则着重从动态的角度对合作医疗的筹资公平进行评价，针对性较强，一定程度上弥补了这类研究的不足。

三、数据来源及研究方法

本研究所采用的数据来源于北卡罗来纳大学所做的中国家庭营养与健康调查（CHNS），该调查覆盖了我国东、中、西部不同地区，采用的调查方式是多阶段分层整群随机抽样，有一定的代表性。本文使用了CHNS中的2000年、2004年和2006年的数据，跨越了新农合实施前后的三年，虽然选择的时间范围较早，但能让我们对过去合作医疗的筹资效果有清楚的认识，对将来我国新农合筹资政策的制定也有很大的指导意义。

调查问卷中涉及到的保险形式包括商业保险、公费医疗、合作医疗以及其他医疗保险。本研究纳入了具备完整医疗支出数据的家庭作为研究整体，其中参加合作医疗的家庭参合前后对居民筹资公平的整体影响是本研究的重点。研究涉及的指标主要有居民收入和医疗支出，其中居民收入指家庭人均收入；医疗支出包含三部分：医疗费用、保健服务费以及保险费。

本文以家庭筹资为出发点，通过计算Kakwani指数，对农村居民参合前后的公平性进行分析和比较。该方法最早被Kakwani用以测量税收的累进度[13]，后被卫生领域的研究者引入，测量卫生筹资的累进性。而Kakwani指数的优点之一是便于比较不同筹资方式的公平性，同时，通过图形我们还可以观察筹资政策对不同收入群体公平性的改善程度。Kakwani的计算公式如下：

其中 πk为 Kakwani指数， Cpay为医疗支出集中指数，Ginc为医疗支出前的Gini系数。若Kakwani指数＞0，则说明居民的医疗支出所占比例小于相应的收入所占比例，筹资制度是累进的；若Kakwani指数＜0，则说明居民的医疗支出所占比例大于相应收入所占比例，筹资制度是累退的；若Kakwani指数为0，则说明居民的医疗支出所占比例与相应收入所占比例相等，即洛仑兹曲线与医疗筹资集中曲线重合。所以，两条曲线距离越近，筹资方式的垂直公平性越高。

农村居民参合前后医疗筹资垂直公平的变化，是本文研究的重点之一。为了计算新农合对农村医疗筹资公平的影响，本文对数据进行了如下处理：（1）筛选出医疗支出、收入和家庭人口数据完备的农村家庭，作为研究整体；（2）分别计算所有家庭参合前和参合后的医疗支出：参合前医疗支出=医疗费用+保健费用，参合后医疗支出=参合前医疗支出+保险金－政府报销；（3）根据提取出的医疗支出、家庭收入及人口数据，计算参合前后的Kakwani指数。

四、实证结果

研究结果如表1所示，三年的Kakwani指数都小于0，说明合作医疗的筹资一直是累退的；其次，参合后的Kakwani指数一直低于参合前，说明合作医疗并未起到提高筹资公平性的作用；另外，Kakwani指数表现出先降后升的趋势，但2006年的医疗筹资公平性仍低于2000年。

表1 Gini系数以及参加合作医疗前后的Kakwani指数

图1至图3表示每一年农村居民参合前后医疗筹资曲线的变化。首先从表1可知，2000年居民参合后整体筹资公平性下降；而图1显示，2000年收入较低的50%居民参合后医疗筹资公平性降低，收入较高的50%居民公平性则有一定程度的提高。由上可知，低收入者筹资公平性降低的幅度必大于高收入者公平性提高的幅度；此外从曲线的发展趋势看，收入较高的40%居民筹资前后的公平性均显著高于低收入者。可见2000年我国合作医疗的政策更有利于高收入者。

2000年政府实施的合作医疗政策是“个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”，采取自愿原则。在个人筹资为主且自愿的原则下，高收入居民参加合作医疗的可能性更高，因此合作医疗给高收入者带来实惠的几率也更大。

图1 2000年农村居民筹资状况

2004年新型农村合作医疗已经实施，从图2可以看出，参合前后的医疗筹资集中曲线较2000年更为接近，说明参合前后居民筹资状况变化不大。其次，2004年收入较低的50%居民筹资公平性降低，而收入较高的50%居民参合前后公平性变化不大。可见2004年的筹资政策只加重了低收入者医疗筹资的不公平，对高收入者影响微乎其微。尽管2004年居民参合前后的公平性变化不大，但整体筹资公平性却是三年中最低的，2004年我国农村合作医疗继续实施了有利于收入较高者的政策。

2004年的医保政策中，国家只是硬性规定了每个参加新农合居民的筹资额度，而并未考虑到农民实际的收入水平。但由于补偿水平不高，参合成员中高收入农民有可能利用了更多的医疗资源，因此导致合作医疗的累退性日趋严重是必然的，出现“穷人”补贴“富人”的现象。

图2 2004年农村居民筹资状况

图3显示，从居民参合前后的比较看，2006年70%的低收入居民参合后筹资公平性降低，相比于2000年，有更多居民参合后筹资公平性降低。从曲线的发展趋势看，中等收入居民的医疗筹资公平性相对较高，处于收入两端的居民筹资公平性较差。2006年的筹资政策相比其他年份，更有利于中等收入的居民。

图3 2006年农村居民筹资状况

2006年，我国政府加大了对参加新农合居民的补偿，从最初每人10元增加到20元。从实施效果看，医疗筹资公平性虽不及2000年，但可喜的是，中等收入居民的公平性却有较大提升。究其原因，笔者认为有以下几点：一是居民收入的增长速度不及医疗费用的增长，且收入差距扩大（表1），使得垂直公平得不到有效提升；二是补偿力度的加大使医疗服务的价格相对降低，更有利于中等收入居民就医。

五、结论

本研究采用CHNS的数据，对2000～2006年我国农村居民医疗筹资公平性及其变化进行了分析和比较，重点观察合作医疗对农村居民医疗筹资公平的改善程度，研究结果主要为：（1）从参合前后的变化看，2000年除收入较高的50%居民外，其余农村居民参合后的公平性降低，即截至2006年，新农合并未起到提高农村居民医疗筹资垂直公平性的作用。（2）从医疗筹资集中曲线的发展趋势看，2000年和2004年的医保政策更有利于高收入者，2006年的政策则更有利于中等收入者。这是2006年新农合实施效果的一大亮点。由此可知，加大同等的补偿力度，中等收入者更能享受到补偿带来的实惠。

综上所述，农村居民参加合作医疗后整体的筹资公平性降低，新型农村合作医疗的实施并未提高我国农村居民整体医疗筹资的公平性，其中收入差距扩大也是原因之一。但新农合补偿力度的加大有利于吸引中等收入者加入，从而减轻中等收入者的疾病负担。因此，通过提高合作医疗的补偿水平，降低医疗服务价格，才能有效提高农村居民医疗筹资的垂直公平性。

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