王 乐,陈志刚,孟繁兴,李学军,蔡英丽,马丽珍

缺血预适应(ischemic preconditioning,IP)是由M urry等[1]学者提出的一个概念,是指对1次或多次短暂性缺血及灌注的适应性反应,提高组织对之后较长时间缺血及再灌注的耐受力。短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的脑血管疾病之一,作为脑缺血耐受的临床模型,其对缺血性卒中的预后影响报道不一,Moncayo等[2]观察到,之前有过 TIA且持续10 min～20 min的患者,TIA对之后的缺血性卒中有较好神经保护作用,患者预后好于之前无TIA或有TIA但持续时间短于10 min或超过20 min患者。而缺血性卒中中医辨证以痰证、血瘀证者多见,这些证型与缺血预处理的关系如何,以及对卒中的远期预后有无影响,现就此问题分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 来源于2008年7月—2009年8月北京中医药大学东方医院、北京中医药大学附属东直门医院、北京人民医院、天津中医药大学第二附属医院、山东中医药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、河北中医药大学附属医院、煤炭总医院的患者。

1.2 诊断标准 中医诊断标准依据国家中医药管理局全国脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[3]《中风病辨证诊断标准(试行)》[4],西医诊断标准依据 1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]的急性脑梗死诊断标准。

1.3 既往TIA发作判定标准 参考1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中的TIA标准。

1.4 纳入标准 符合中医中风诊断;符合西医急性脑梗死诊断;发病72 h以内;年龄35岁以上,80岁以下者;NIHSS评分4分～25分患者。

1.5 排除标准 经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者;精神病者;严重的肢体障碍或意识障碍不能配合者;有血液病病史或正在服用抗凝药物者。

1.6 治疗方法 全部患者按照急性脑梗死予抗凝、抗血小板聚集、营养脑组织治疗,颅内高压时予以脱水利尿治疗。

1.7 经颅多普勒超声TCD(检查)采用德国DWLMDT型经颅多普勒超声诊断仪,记录各检测血管的收缩期峰速(Vp)、平均流速(Vm)、脉动指数(PI),并观察频谱形态、血流方向等。

1.8 随访 对入选患者记录发病后3个月时的BI(barthal Index)。对所有入组脑梗死患者随访3个月,评价发病后3个月时的 BI,规定BI分数0～85分为预后较差,90分～100分为预后较好。

1.9 证候要素判断方法 根据《中风病辨证诊断标准(试行)》[4]提取证候要素。调查前对各单位相关填表人员进行培训,按统一的病例调查表、报告表填写相关内容,包括一般项目、现病史、入院时的四诊信息、理化检查、治疗情况等。资料完成后采取双人双录入法进行数据采集,以保证数据的准确性。中医证候根据中医药管理局脑病急症科研组所制定的“中风病辨证诊断标准(试行)”,按照证候要素赋分,并根据总分≥7分该证候要素(痰、血瘀)成立,7分～14分为轻度,15分～22分为中度,≥23分为重度。

1.10 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行处理。各项指标中,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用卡方检验对计数资料进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料 患者以60岁以上老年人为主,性别构成比例无统计学意义;体重指数(BMI)大于亚洲人平均指数(25),发病时间平均 23.82 h,既往存在 TIA发作者28例(5.6%)。

2.2 辨证类型分布 血瘀证109例(44.49%),非痰非血瘀证78例(31.84%),痰证 58例(23.67%)。研究中存在证类相兼的情况,多数患者存在二证或者三证相兼。

2.3 缺血预适应与痰、血瘀证的比较 既往发作过TIA的患者,辨证属痰证15例、血瘀证13例,经卡方检验,差异无统计学意义。

2.4 缺血预适应与颅内血流变化情况 患者入院时TCD与既往TIA发作情况进行比较发现,既往发生过TIA者,左大脑中动脉、左大脑前动脉、基底动脉流速均低于既往无TIA者(P＜0.05),且流速在正常范围内。详见表1。

表1 缺血预适应与颅内血流变化情况比较(±s)

表1 缺血预适应与颅内血流变化情况比较(±s)

组别 n 左大脑中动脉 右大脑中动脉 左大脑前动脉VS PI VS PI VS PI既往无 TIA组 151 89.32±11.29 1.25±0.33 112.60±6.17 2.17±0.37 96.44±4.27 1.08±0.17既往 TIA 组 28 78.13±7.231) 1.17±0.10 85.52±6.17 2.02±0.41 89.47±5.121) 1.16±0.24组别 右大脑前动脉 左大脑后动脉 右大脑后动脉 基底动脉VS PI VS PI VS PI VS PI既往无 TIA组 21.22±8.09 1.21±0.44 33.67±1.23 2.48±0.33 35.16±29.11 1.09±0.78 52.17±0.37 1.24±0.11既往 TIA 组 76.2±11.77 1.22±1.90 44.33±1.42 1.33±0.16 42.12±7.19 1.77±0.12 43.23±9.91) 0.09±1.12与既往无TIA组比较,1)P＜0.05

2.5 缺血预适应与缺血性卒中预后关系 对患者的BI预后评判等级与入院时中医辨证进行比较,既往TIA发作过患者,痰证、血瘀证预后无统计学意义(P＞0.05);既往无TIA发作者,痰证、血瘀证预后也无明显差异,但既往曾发生过TIA者预后(35.7%)好于无 TIA者(23.8%)。详见表2。

表2 缺血预适应与缺血性卒中预后关系比较

3 讨 论

既往有TIA发作者与无TIA发作者相比,提供大脑前后循环的血流峰值流速明显减低,这一结果提示,TIA发作可能激发了缺血保护机制,而缺血性中风发作时,机体存在一定耐受能力,因此血流速度无明显增加;远期预后结果分析(BI评分)也提示,既往无TIA发作者,虽然痰证与血瘀证的分布无统计学意义(P＞0.05),然而,病情恢复较有TIA发作者差。TIA发作,可增加脑局部血流量,或增加脑组织缺氧耐受,进而对脑缺血起保护作用。TIA发作在合理的时间窗内可产生神经保护作用,能缩小梗死范围,减轻临床症状,改善脑梗死患者的近期预后[7,8]。脑储备能力的研究越来越多地受到人们的重视,它是一种机体内源性抗缺血缺氧机制。辅助打开一二级侧支循环,促进梗死灶周围血管新生即三级侧支代偿,对于挽救半暗带,促进神经功能恢复具有重要意义[9,10]。在发病表现方面来看,既往无TIA者,起病后症状较重,中医辨证以痰证为主,而既TIA发作者,血瘀证居多,提示介于缺血预适应与卒中发生之间,存在着长期的血瘀状态,正是这种缺血状态,使得机体遭遇更为突然、短暂的缺血条件时,应激反应更小一些。

[1]Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioningwith ischemia:A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation,1996,74:1124-1136.

[2]Moncayo J,de FreitasGR,Bogousslavsky J,et al.Dotransient ischemic attacks have a neuroprotective effect[J].Neurology,2000,54(11):2089-2094.

[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[5]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中国实用内科杂志,1997,17(5):312.

[6]Hoy te LC,Papadakis M,Barber PA,et al.Improved regional cerebral blood flow is important for the protection seen in a mouse mo del of late phase ischemic preconditioning[J].Brain Res,2006,1121:231-237.

[7]Kate F,Jonathan M,Richard McManus,et al.Protocol fo r past BP:A randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack(TIA)in primary care[J].BMC Cardiovascular Disorders,2010,10:37.

[8]PROGRESS Collaborative Group:Randomised trial of a perindoprilbased BP lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack[J].Lancet,2001,358:1033-1041.

[9]Evan L,Thacker SM,Kerri LW,et al.Short term and long term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack[J].Stroke,2010,41(2):239.

[10]Giles MF,Rothwell PM.Risk of stroke early after transient ischaemic attack:A systematic review and meta-analy sis[J].Lancet Neurol,2007,6:1063-1072.