张玉平 韦 东 王志强 栗兰苹 吴婉容

1中国中医科学院西苑医院（北京 100091）

2香港中文大学中医教研中心（香港 999077）

玻血方治疗重度玻璃体出血43例

张玉平1△韦 东1王志强1栗兰苹1吴婉容2

1中国中医科学院西苑医院（北京 100091）

2香港中文大学中医教研中心（香港 999077）

目的 探讨非手术治疗重度玻璃体出血的有效方法。方法对视力低于0.1的43例45眼重度玻璃体出血患者口服玻血方2个月，并随玻血吸收及时行眼底血管荧光造影和视网膜光凝。结果17眼（37.78%）玻血吸收，已完成视网膜光凝，免于手术。结论玻血方治疗重度玻璃体出血有效，适用于有手术禁忌和惧怕手术的患者。

重度玻璃体出血 中药 激光

△通信作者

玻璃体出血是眼科急重症，致盲率高。多因患有严重的视网膜病变，未及时行视网膜光凝，新生血管破裂出血引起。如果没有视网膜脱离等合并症，一般不主张早期手术，保守治疗2～3月无效可考虑玻璃体视网膜手术[1]。由于玻璃体内无血管，老年人有脉络膜视网膜病变和血管硬化，血液吸收较慢，如果长期不被吸收，则容易引起增殖性视网膜病变和玻璃体内机化物，不但可导致视网膜脱离，而且机化物中的新生血管也容易反复出血，造成恶性循环，使预后进一步恶化[2]。笔者使用专方加速玻血吸收，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月-2011年1月西苑医院眼科门诊重度玻璃体出血的患者43例45眼。玻璃体出血程度分级分为4级[3]，Ⅰ级：极少量出血不影响眼底观察；Ⅱ级：眼底红光反射明显，或上方周边部可见视网膜血管；Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射；Ⅳ级：眼底无红光反射。病例选择标准：经眼科详细检查确诊为Ⅳ级重度玻血患者43人，无外伤史，无血液病史，视力突然下降，眼前如黑云遮挡，病程3d至1个月，视力低于0.1，眼底无红光反射，眼压不高，眼科B超提示玻璃体出血、网膜在位。男性18人，女性25人；年龄38～76岁，平均58.20岁；右眼28人，左眼13人，双眼2人，共45眼。眼底病的类型，早期因玻璃体积血看不见眼底无法判断，根据全身病病史和另一只眼的表现进行初步判断，治疗一段时间后，透见部分眼底即进行眼底血管荧光造影检查，确定眼病性质，必要时并予以激光治疗，45眼最终确诊：增殖性糖尿病视网膜病变21眼，增殖性糖尿病视网膜病变行视网膜光凝术中玻璃体出血4眼，视网膜分支静脉阻塞12眼，渗出性黄斑变性4眼，患有增殖性糖尿病视网膜病变无法激光而行白内障超声乳化人工晶体植入术，术后1周玻血1眼，视网膜静脉周围炎1眼，视网膜大动脉瘤1眼，原因不明1眼。

1.2 治疗方法 口服玻血方，组成：生蒲黄10g，鸡血藤30g，泽兰 15g，地龙 10g，郁金 10g，海藻 30g，大小蓟各 30g，生龙骨30g，鸡内金 15g，石菖蒲10g，生黄芪15g。 水煎服，每日1剂，饭后温服，疗程2个月，每周复查1次。激光治疗根据玻血吸收情况，随时行眼底血管荧光造影检查，及时行视网膜光凝术，露出一部分即光凝一部分，积血吸收好的分次激光，每周1次，直至视网膜光凝完成，之后1～3个月，复查造影，必要时补充激光，直至视网膜新生血管消退。治疗2个月无效者建议手术治疗。全身病用药如降血压药降血糖药等继续服用。

1.3 疗效标准 治愈：FFA证实，已成功实施视网膜光凝术或不需要视网膜光凝，视力≥0.5，玻血程度降至Ⅰ级。显效：FF证实，FFA证实，已成功实施视网膜光凝术，视力0.2～0.4，玻血程度降至Ⅰ级。有效：未完全实施视网膜光凝术或未实施视网膜光凝，视力0.1～0.4，玻血程度下降1～2级。无效：不能实施视网膜光凝术，视力低于0.1，玻血大致同前。

1.4 统计学处理 采用统计软件SAS 9.2进行统计分析。采用Excel表录入并整理数据，对于分类型的变量，应用Fisher精确概率检验方法进行比较，所有统计检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后视力及玻璃体温浊程度比较 见表1，表2。经检验，治疗前后视力差异有统计学意义（P＜0.01），治疗后明显好于治疗前；治疗前后玻璃体温浊程度差异有统计学意义 （P＜0.01），治疗后明显好于治疗前。26眼治疗后玻璃体透明或大部分透明，行眼底血管造影检查，3眼不需要激光；17眼完成视网膜光凝术，复查眼底血管造影新生血管消退；6眼行部分视网膜光凝术，继续治疗，待血吸收进一步光凝。19眼未行造影和激光。 见表 1、表2。

表1 治疗前后视力比较 （眼）

表2 治疗前后玻璃体混浊程度比较 （眼）

2.2 不良反应 服药后出现腹胀1例，恶心4例，均为糖尿病患者，平素胃肠功能较差，每次服药前含服生姜片20min，1周后症状均不明显。其余患者服药后无明显不适。

3 讨 论

玻璃体出血临床多见，有急重难治特点，多有增殖性视网膜病变原发病，病情进展迅速，约有半数以上患者失去有用视力。较多血液的吸收需要6个月或长达1年以上[3]。Ⅲ、Ⅳ级的玻璃体出血，对视力影响较大，中西医治疗均有难度，对于不能手术的患者，促进玻璃体积血的吸收，最后完成视网膜光凝术，是理想的转归。笔者对本病进行深入研究，形成了相对固定的专方玻血方，临床应用10余年疗效观察表明，对Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级的玻璃体出血，疗效较好，本研究针对Ⅳ级玻璃体出血重症进行治疗观察。在研究方案上，由于玻璃体出血的病例各不相同，难以进行随机的对照试验来评价某一药物或非手术疗法效果[3]，因而本研究未设对照组。

轻中度玻璃体出血，中医称之为“云雾移睛”，重度者视物不见称之为“暴盲”。《证治准绳》《审视瑶函》《眼科大全》均有暴盲证记载，其病机为脉络受损，瘀血积滞。处方中，生蒲黄入肝经，具有既止血又散瘀的双重功效为主药。地龙、鸡血藤、郁金，归肝脾经，解痉袪瘀、养血通络、清热疏肝解郁为辅药。泽兰、大小蓟，归心肝经，止血祛瘀、利水消肿为佐药。泽兰又有养血和血之功，故有“宁用泽兰一把，不用四物一车”之说，另外《血证论》有云“血病不离乎水”，血液和玻璃体组织90%以上是水，利水可以使弥散血液浓缩聚集，离开视轴，提高视力。生龙骨归心肝肾经，有平肝潜阳、镇静安神的作用，善治崩漏等急性出血疾患[4]；海藻、鸡内金，软坚散结护胃，亦为佐药；生黄芪归脾费经扶正摄血，石菖蒲归胃心经开窍宁神、化湿和胃，共为使药。本研究证明，本方无明显副作用，对重症玻璃体出血可缩短病程，促进积血吸收，使1/3的患者完成了视网膜光凝术，得到有用视力，免于手术。对于有手术禁忌证和惧怕手术的玻血患者可以选择本治疗。本治疗无效者仍建议手术。

4 病案举例

卢某，女性，51岁，2009年10月21日首诊，糖尿病病史10年，主诉：右眼失明眼前黑云遮挡5d，视力：右手动，左0.6，眼压正常。散瞳检查：晶体基本透明，眼底：右看不清无红光反射，左眼底4个象限均见不可数的微血管瘤、硬性及软性渗出、片状出血，黄斑水肿，B超示右玻璃体大量积血、网膜在位。诊为增殖性糖尿病视网膜病变，右Ⅳ期左Ⅲ期。予以玻血方治疗2个月后，玻血大部分吸收，视力右0.8，左1.0。于2009年12月24日行眼底血管荧光造影检查，双眼视网膜中周部各方向可见多处片状无灌注区，新生血管荧光素渗漏明显，后期黄斑区荧光素渗漏明显，确诊为双眼增殖性糖尿病视网膜病变、双眼黄斑水肿、右眼玻璃体积血。自2009年12月29日开始分次进行视网膜光凝治疗，每周1次，右眼6次，左眼5次。之后病情稳定。2010年9月27日行第2次眼底血管荧光造影检查，发现双眼底均见激光班稀疏区和片状无灌注区，右眼后极部荧光素渗漏明显，再补激光右眼2次左眼1次。2011年5月3日行第3次眼底血管荧光造影检查，未发现无灌注区和荧光素渗漏，视力右0.8，左1.0。

[1]李淑琳，姜春晓.玻璃体积血中西医治疗概况[J].中国实用医药，2008，29（3）：179-182.

[2]刘家琦.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：346-348.

[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：2417-2422.

[4]翁为良.临床中药学[M].郑州：河南科学技术出版社，1998：1119-1144.

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1004-745X（2011）10-1701-02

2011-04-13）