章晓华，章晓燕

（南丰县人民医院外二科，江西 南丰 344500）

经皮肾镜气压弹道碎石是治疗肾结石的一项微创新技术，该手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效果好、取石完全的优点［1］，但是经皮肾镜气压弹道超声碎石术后常出现并发症，如果患者对于疾病知识了解的不够且不配合治疗，则不利于其康复。患者术后不良的生活饮食习惯还容易影响排石、造成结石的复发，因此对患者需要采取相应的护理方案确保患者的生命健康。南丰县人民医院2008年6月至2011年6月采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗肾结石患者202例，分别于术前、术后进行护理干预，观察护理干预对经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗泌尿系结石患者效果的影响，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

202例肾结石患者，男119例，女83例，年龄18～69岁，平均年龄48.5岁。左肾结石113例，右肾结石89例；肾单发结石125例，多发结石77例；结石直径1.3～8.9cm，平均2.2～9.5cm。所有患者术前均进行尿液分析，有不同程度患侧腰部疼痛，行肾、输尿管和膀胱X线检查以及排泄性尿路造影，确诊为肾结石。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，有脊柱侧弯畸形采用全身麻醉。麻醉下先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下向患侧肾盂逆行置入F5尿管并留置导尿，输尿管导管生理盐水滴注或推注造成肾内积水。再取俯卧位，患侧稍垫高，用3.5MHz超声探头在第11肋间或12肋缘下肩胛下角线至腋下后线范围内扫描，在B超引导下用18G穿刺针穿刺目标肾盏（一般多为中盏），有尿液流出后置入“斑马”导丝，退出穿刺针，扩张器沿导丝逐次扩张至F18，用输尿管镜观察通道是否建成，若经皮肾通道建成，用套叠式金属扩张器进一步扩张，扩张至F24，经通道置入肾镜。用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统，将气压弹道碎石，超声碎石及负压吸附系统结合在一起，在碎石同时通过中空探针吸出碎石片，在碎石中气压弹道的频率为8～12Hz，超声能量输出设定为40%～60%，用woff灌注泵利用生理盐水冲洗。结石清除干净后，顺行置入F5双“J”管，退镜后置入F20肾造瘘管。

1.3 治疗结果

202例肾结石，单侧结石清除时间35～115min，平均45min。结石粉碎率100.0%，结石取净 率 89.8% （53/59）。平 均 失 血 量 为 （76±33）mL，全部患者均不需要输血。术后5～7d拔除肾造瘘管，拔除肾造瘘管3d后拔除导尿管，术后1个月左右拔除双J管。术后住院5～14d，平均8d。194例（92.6%）一期完成；4例有结石残留；3例行二期经皮肾镜取石术（PCNL）；l例因结石巨大（直径约8.5cm），行二期PCNL共2次取石和体外冲击波碎石 （ESWL）辅助碎石，总体效果满意。术后均无严重并发症，术后1个月后行影像学检查和检测肾功能，未见结石复发和肾功能下降。

2 护理及体会

经皮肾镜超声气压弹道碎石术是新的微创治疗肾及输尿管结石的手术方式，具有创伤小、操作简单、安全可靠、疗效满意、恢复快、预后好等特点［2］，但也会发生一些并发症。因此，有针对性的护理工作相当重要。笔者对患者进行严密的病情观察、及时耐心的心理护理，完善有效指导，使患者顺利出院，促进了患者早日康复。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术是本院新开展的技术，手术护士要向患者及家属主动介绍该手术的方法、体位、安全性及手术成功病例，讲解手术配合的要点和注意事项，耐心解答患者的疑问，使患者及家属消除顾虑，增加手术安全感，以良好的心态配合手术。

2.1.2 术前检查

手术前常规拍摄腹部X线平片进行定位，再次确认结石位置及大小，以确保手术部位的准确性。

2.1.3 手术体位指导

指导患者术前练习手术体位［3］，预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中止。指导患者腹部垫一小枕，术前进行俯卧位训练从30min开始，逐渐延长至45min，1、2h等。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察

术后严密观察患者的血压、体温、脉搏、呼吸、手术穿刺部位出血量等变化，特别是血压和呼吸情况，若有病情变化立即通知医生处理。

2.2.2 引流管的护理

护理人员注意做好引流袋的固定工作，并做好标记。更换引流袋每天1次，注意严格无菌操作，以免逆行感染。保持引流管通畅，检查管道有无扭曲、受压、移位或堵塞。若发现有血块或碎石堵塞，立即由上至下挤、揉、捏管道，或生理盐水冲洗管道。护理人员要加强观察并记录肾造瘘管及尿管引流液的颜色及量的变化。

2.2.3 双J管的护理

输尿管内留置的双J管的主要作用是支撑输尿管及引流，可以防止由于插管致输尿管黏膜损伤、水肿粘连及血块或碎石颗粒堵塞。在此期间，护理人员要指导患者多饮水，多排尿，达到内冲洗的作用，不做剧烈运动，尤其是突然下蹲动作，防止双J管发生移位或滑脱。对留置导管有强或较强刺激感的患者，护理人员应经常给予变换体位，有其他不适时及时报告医生处理。

2.2.4 并发症的护理

经皮肾镜气压弹道碎石术后并发症主要有出血、输尿管穿孔、临近脏器损伤、尿漏等，术后最常见、最严重的并发症是出血。1）出血：经皮肾镜术后大部分患者因肾造瘘管内有血性引流物或造瘘管周围渗血会出现肉眼血尿，术后严密观察造瘘管、导尿管引流液的的颜色及流量，一般情况下通过输液、大量饮水等方法在手术后12～24h颜色变淡。如发现造瘘口周围敷料不断渗血，造瘘管引出鲜红色血性液量多，患者血压下降，心率增快，要及时报告医生积极处理，给予加快补液速度、输血、应用止血药物等处理，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿内凝固，肾内压力升高，形成压迫性止血状态。2）尿瘘：主要原因是造瘘管引流不畅，应观察有无血块、碎石堵塞，询问患者有无腰部胀痛不适。如造瘘管引流不通畅，应反复挤压管道或调整瘘管的位置，并用生理盐水反复冲洗。同时注意了解患者有无腹胀、腹痛等症状，防止腹膜炎的发生。3）输尿管穿孔：护理人员密切关注患者手术部位的腰、腹部有无疼痛、受压或者隆起等症状，如有异常立即报告医生处理。4）临近脏器损伤：经皮肾镜下超声气压弹道碎石可引起邻近脏器如十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜的损伤［4］。术后护理人员需注意观察有无临近脏器损伤，观察患者腹部体征、呼吸及有无胸闷感，及时通知医生给予处理。

2.2.5 术后指导

术后护理人员叮嘱患者应卧床休息3d，待尿液颜色转清，严禁剧烈活动，以免再次发生出血。如无明显出血现象，可下床活动。术后当天禁食，如无明显的腹胀，术后第2天可根据医嘱进食，少食菠菜、豆制品和可可等含草酸高的食品，少喝浓茶及含糖饮料，多食营养丰富的食物及新鲜、富含粗纤维蔬菜、水果，防止便秘，减小腹压，减少出血的发生。

［1］ 李逊.微创经皮肾穿刺取石术［J］.中国现代手术学杂志，2003，7（5）：338－340.

［2］ 梅卫玲，张珏兰，李红艳.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理34例［J］.中国实用护理杂志，2004，20（3A）：29.

［3］ 赵鲁平，代庆德，谭锐，等.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石20例［J］.现代泌尿外科杂志，2005，9（6）：23－49.

［4］ 李逊，曾国华，袁坚，等，经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石20年经验［J］.北京大学学报：医学版，2004，36（2）：124－126.