黄秀峰 冯裕广 谢冰昕 张宗耀 李丹

（中国中医科学院广安门医院＜南区＞ 北京102600）

深静脉穿刺置管术已广泛应用于临床。锁骨下静脉途径因其具有位置固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点而最常应用[1]。但操作过程中，也有各种并发症发生，有的甚至是严重的，应予重视。我们总结2006年2月～2011年2月我院280例锁骨下静脉穿刺置管术的结果，了解其并发症发生情况，分析探讨其并发症发生原因及防范方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组280例患者，其中男182例，女98例，年龄16～85岁，平均50.5岁。

1.2 材料 本组均使用广东佛山产ABLE中心静脉穿刺导管产品。

1.3 方法 穿刺操作由高年资主治医师进行。均采用she1dinger方法穿刺置管。患者一般取仰卧位，对于不能平卧的患者，可选择半卧位置管[2]。

1.4 结果 280例中穿刺成功272例，成功率（97.1%）。因穿刺置管而出现并发症的共15例（5.36%），其中穿刺点局部渗血、血肿形成4例（1.43%），心律失常3例（1.07%），误穿动脉3例（1.07%），血气胸 2例（0.71%），气胸 1例（0.36%），局部感染2例（0.71%）。

2 讨论

2.1 临床体会 熟悉锁骨下静脉解剖，掌握正确的穿刺方法及技巧，可减少并发症的发生，提高成功率。笔者总结以下几点经验体会：（1）以15～25度角穿过锁骨后方进入锁骨与第一肋骨间的间隙后，须变换进针角度，针体下压与胸壁平行进针，这是避免进针过深造成气胸的关键。（2）若遇到锁骨宽厚或肥胖的病人，可将穿刺点向外下移至锁骨中点或中外1/3下方2～3 cm处，使第一肋与锁骨下缘之间形成的夹角增大，易于避过锁骨，也易于调控进针方向，同时穿刺点外移，使锁骨下静脉与穿刺针交叉段增长，增加了穿刺针进入静脉的机率。（3）注意进针时保持穿刺针斜面及导丝钩端始终朝下，同时置导丝时嘱病人颈部向穿刺侧屈曲，减少颈内静脉与锁骨下静脉的夹角，这样可有效减少导丝进入颈内静脉的机会。（4）送导丝一旦遇到阻力，应立即停止，切记千万勿使用蛮劲，以免造成血管壁损伤，可调整进针深度及角度后再送导丝，若仍置入困难,则需重新穿刺。（5）对于右侧穿刺失败者，可能存在血管变异，可增加肩下垫枕厚度，使胸肩部充分展开，多可奏效。（6）穿刺前与病人充分沟通，减轻恐惧感，取得其配合，也是成功的重要条件。

2.2 穿刺禁忌证 （1）有严重的出血、凝血功能障碍；（2）穿刺部位存在感染，局部有损伤，胸廓变形，穿刺困难；（3）有血气胸的患者；（4）重度肺气肿、呼吸急促；（5）躁动或拒绝接受，心电图提示双束支传导阻滞等[3]。随着技术逐步成熟，部分已成为相对禁忌证。

2.3 并发症的原因及防范措施

2.3.1 局部渗血、血肿形成 多发生在凝血功能减退患者，对这种情况应予注意，穿刺时要动作轻柔、准确，切忌反复穿刺，术后应加强压迫止血，并严密观察。本组有2例慢性肾功能衰竭患者、1例肝硬化肝功能不全患者，术后渗血明显，均采用局部长时间压迫直至无出血征象为止；1例凝血功能正常的患者，因穿刺次数多损伤出血，术后未予充分压迫，造成局部血肿形成。

2.3.2 误穿动脉 锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方伴行，一般不易穿到，但有时解剖变异，则可误穿动脉，此时应立即拔除穿刺针，用手指压迫3～5 min，观察无渗血后，再进行下次穿刺。本组发生3例，均及时发现，压迫止血。

2.3.3 血、气胸 是锁骨下静脉穿刺置管术中常见又极易导致严重后果的并发症，原因主要是穿刺进针角度过大，尤其在肥胖、肺气肿、桶状胸及呼吸机支持的病人易发生。本组气胸1例，自行吸收；2例血气胸，及时发现，以气胸为主，给予锁中线第二肋间胸腔闭式引流术后痊愈。

2.3.4 局部感染 据报道中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等，处理不当有2%～3%的死亡率[4]。故穿刺时应严格执行无菌技术原则，尽量提高一次穿刺成功率，防止发生局部穿刺处感染；置管期间穿刺伤口应定期消毒换药，一旦发生局部感染，及时拔管或换管，并给予抗生素抗感染治疗。本组发生2例，均予及时处理而感染控制。

2.3.5 心律失常 通常原因是导丝插入过深，对心脏内壁刺激所致，一般导丝置入总长度不超过25 cm，必要时给予心电监护。本组有3例穿刺时出现心悸不适，及时退出导丝5 cm，症状消失。

[1]刘波,李霞,史忠,等.422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J].重庆医学,2007,36(18):1 814

[2]吴兴茂,王海源,陈卫民,等.半坐位锁骨下静脉穿刺11例体会[J].中国临床营养杂志,2006,14(5):327

[3]闵丽丽.258例中心静脉置管应用分析[J].浙江预防医学,2005,17(2):74

[4]赵锋,汤照峰,刘旭辉,等.580例中心静脉穿刺置管术并发症分析[J].中山大学学报(医学科学版),2004,25(S1):260