重型颅脑损伤术后并发脑梗死18例分析

2011-08-15罗德明刘莲英郭同禀

实用临床医学 2011年6期

关键词：蛛网膜下腔脑血管

罗德明,刘莲英,郭同禀

(万安县人民医院外一科,江西万安343800)

万安县人民医院2006年3月至2009年3月共收治重型颅脑损伤86例,手术40例,其中术后并发脑梗死18例,占手术患者的45%,严重影响患者的生存质量。笔者对此18例患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 18 例,男 13 例,女 5 例 ,年龄 6～ 58岁 ,平均年龄32岁。车祸伤10例,坠落伤8例。硬膜外血肿7例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤5例,脑内血肿3例,广泛脑挫裂伤3例。术前头颅CT检查均未发现脑梗死。伤后GCS评分[1]:3分1例,4分1例,5分2例,6分5例,7分3例,8分6例。伤后出现脑疝者6例。伤后≤2 h手术者13例,＞2～≤4 h手术者4例,＞4～≤6 h手术者1例。术后脑梗死发生时间1～4 d,平均2 d。

1.2 临床表现

18例患者术后浅昏迷者7例,中度昏迷者9例,深度昏迷者2例。双侧瞳孔恢复等大者15例,不等大者3例。术后GCS≥13分4例,≥9～＜13分11例,＜9分 3例。偏瘫 11例,单瘫 3例,中枢性面瘫4例;失语4例,癫发作3例。术后行气管切开者11例,其中用呼吸机辅助呼吸者8例。

1.3 辅助检查

术后18例患者均在24 h后进行头颅CT复查:基底节区梗死7例(38.9%),顶枕叶梗死3例(16.7%),颞叶梗死5例(27.8%),额叶梗死2例(11.1%),脑干梗死1例(5.5%)。

1.4 预后

出院时按GOS标准[1]评价治疗结果,良好8例,中残4例,重残 3例,植物生存1例,死亡2例。

2 讨论

重型颅脑损伤术后发生脑梗死可使病情进一步加重,脑梗死发生的越早越重,GCS评分越低,病情也越重,术后恢复也越差。重型颅脑损伤术后发生脑梗死与以下因素相关。

2.1 脑血管受压

急性重型颅脑伤后,由于颅内压急剧增高,短时间内即可形成小脑幕切迹疝,大脑后动脉受压闭塞是小脑幕切迹疝最为严重的并发症之一[1-2],可导致同侧顶枕叶大面积脑梗死,本组3例(16.7%)。因此,颅脑损伤后,有手术指征者要及时手术。本组术后重残中的3例和植物生存中的1例与手术不及时有关。对GCS＜9分,有继发性脑干损伤者,其中单侧瞳孔散大在2 h以上,或双侧瞳孔散大＜2 h者,在血肿清除去骨瓣减压的同时,行天幕裂孔切开术,以减轻大脑后动脉的压迫。

2.2 血液黏稠度改变

急性重型颅脑伤以及手术的创伤,引起血流速度减慢,血液黏稠度升高,其中尤以红细胞聚集指数的升高较为突出[3]。以及手术后患者早期的治疗过程中为降低颅内压,控制液体量,并用强力脱水剂,亦使体内血液呈高黏滞状态,导致微循环障碍和血流动力等变化。由于脑深穿枝动脉血管远离主干,且走行长而迂曲,属终末分枝,交叉供血少,对血液动力学变化敏感,梗死易发生基底节区。本组梗死灶位于基底节区者7例(38.9%)。对于术后的输液量,要求由原来每日500 m L增至2 000～2 500m L,其中等渗盐水500 m L,低分子右旋糖酐500 m L加入复方丹参20 m L静滴,这样能有效地抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,防止脑梗死的发生。

2.3 凝血机制改变

颅脑损伤后由于脑出血,早期激活了体内凝血系统,以及术后常规应用止血药物,容易使血小板、红细胞凝集在血管损伤部位形成血栓。本组患者术后3 d内都不同程度的应用了止血药物,对脑梗死的产生有一定影响。因此术中止血一定要彻底,术后尽可能不用止血药物。

2.4 脑血管痉挛

蛛网膜下腔凝血块在崩解时释放的一些缩血管物质如花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物、5-羟色胺等对脑血管痉挛起着十分重要的作用[4]。重型颅脑损伤患者,由于入院时病情危害,有的甚至已形成脑疝,为强调快速进颅,快速减压,有的只将血肿大部分清除,血肿腔留管引流。而残留的血肿及其降解产物,可进入蛛网膜下腔,参与脑脊液循环,进而对更大范围的脑动脉持续刺激,导致血管痉挛,形成梗死。因此,要求术中尽可能清除血肿并确切止血,防止血液及其降解产物进入蛛网膜下腔。对有蛛网膜下腔出血者,早期应用尼莫同50 m L,q12 h微量泵持续静脉注药。