郑兴武,吴培斌

(1.南昌市江纺医院骨科,南昌330039;2.南昌大学第三附属医院骨二科,南昌330008)

手部和前臂创伤,容易引起肌腱和皮肤的缺损,传统的皮瓣修复会不可避免地出现肌腱与皮肤的粘连,影响肌腱的滑动,多需多次的松解,但往往仍然不满意。笔者尝试应用带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复此类创伤,以期望一次解决肌腱粘连的难题。南昌市江纺医院2009年10月至2010年12月与南昌大学第三附属医院和南昌曙光手足外科医院合作完成42例。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例 42例,男31例,女 11例,年龄 16～52岁,平均37岁。组织缺损:手部25例,足部17例。单纯肌腱外露28例,合并肌腱断裂或缺损的14例。软组织缺损面积(5 cm×6 cm)～(9 cm×14 cm)。肌断裂缺损的14例中肌腱缺损1～3条,缺损长度2～8 cm,平均4 cm。合并掌和(或)指骨骨折的患者4例,均急症手术。术后随访6个月以上者20例。

1.2 术前准备

每例手术均根据皮损情况单独设计皮瓣,术前以彩色多普勒在髂前上棘与髌骨外上极连线中点附近寻找血管皮支浅出点,标记。以标记点为参照设计皮瓣,标记备用。

1.3 手术方法

采取全身麻醉,受区彻底清创,找出肌腱断端并标记,探查寻找受区远端动脉并标识,合并掌和(或)指骨骨折的先以克氏针固定。

供区沿皮瓣标记外缘切开皮肤全层及阔筋膜,将阔筋膜切缘与皮瓣边缘缝合固定,由阔筋膜下向内翻起皮瓣,寻找并保护血管穿支。解剖穿支先逆行游离皮支在肌肉内部分,切断部分股外侧肌,会师法解剖出穿支在股外侧肌内走行部分。一般保留2个皮支供应皮瓣,切开皮瓣其他三面使之游离。在股直肌营养血管出发点以下适当位置切断降支血管蒂,蒂长8～12 cm,动脉口径1.5～2.5mm,取下皮瓣。供区股外侧肌阔筋膜皮肤逐层直接缝合关闭,如张力过高可以做减张缝合。

将切取的皮瓣按顺序放置至手和(或)足皮肤缺损区,将受区缺损面过伸或过屈,用3-0无损伤线8字缝合法修补缺损断裂的肌腱,在5倍显微镜下以8-0无损伤线将受区动静脉与旋股外侧动脉降支的动静脉分别吻合,术中、术后使用抗凝药物阔血管药物抗生素1周,石膏外固定与保护位4～6周,严格禁烟,合理功能锻炼。3个月后行皮瓣修整削薄。

2 结果

本组42例皮瓣全部成活,全部患者未发生肌腱与皮肤粘连,单纯肌腱外露的28例未发生任何并发症,均一期愈合。肌腱断裂或缺损的14例中发生6例肌腱粘连,术后3～6个月行松解术改善。术后按照中华医学会手外科学会肢体功能评定标准[1],优32例,良8例,可2例。皮瓣修整后外形较好,感觉恢复至S2-S4级,供区均一期愈合。

3 讨论

3.1 临床应用价值

许亚军等[2]认为肌腱损伤后必然与周围组织发生粘连。手足部皮肤等软组织覆盖少,创伤后常发生肌腱外露,在外露的肌腱上覆盖皮瓣后,也必然出现皮瓣与肌腱的粘连;运动时,粘连妨碍肌腱的滑动,也在局部形成难看的褶皱,而带阔筋膜的皮瓣完全可以避免皮肤与肌腱的粘连,这是因为阔筋膜对二者的隔离作用[3]。张全荣等[4]认为阔筋膜不仅可以防止粘连而且能够促进肌腱愈合。一般只要裸露的肌腱部分深部组织能得以保留,覆盖阔筋膜后就能避免粘连。在损伤严重的肌腱缺损创面也能有效的减轻粘连程度。

3.2 解剖学特点

许亚军等[2]对600多例股前外侧皮瓣血管蒂统计,发现旋股外侧动脉降支为蒂者占87%,以横支或者高位皮支为蒂者接近6.1%。阔筋膜皮瓣血供有肌皮动脉(59.8%)、肌间隙皮动脉(40.6%)、直接皮动脉(极少)3种类型。肌皮动脉穿支穿过股外侧肌浅出;肌间隙皮动脉行于肌肉间的疏松结缔组织内,下行一段距离浅出至阔筋膜。在阔筋膜和深筋膜形成丰富的血管网,营养阔筋膜和皮肤。因此,利用旋股外侧动脉降支的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支为血供的股外侧阔筋膜复合皮瓣,具有解剖清楚、血管蒂长、口径粗、变异少、切取容易和供区隐蔽等优点,是理想的皮瓣供区。

3.3 手术要点和注意事项

1)皮瓣切取时避免损伤皮穿支,术前的超声定位显得比较有用,阔筋膜边缘与皮瓣缝合固定,可以防止局部分离,损伤血运;2)一般情况下,阔筋膜切取范围要稍微大于皮肤,移植时,阔筋膜应完全覆盖肌腱外露部位,必要时可适当包裹肌腱;3)游离血管时,宁多切肌肉也不能损伤血管,必要时可以带一些肌肉组织;4)术后早期活动永远是不能替代的。

[1] 潘达德,顾玉东.中华医学会手外科学会肢体功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[2] 许亚军,寿奎水.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.

[3] 徐世保,刘军.带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植在手背复合组织缺损中的应用[J].中国现代医生,2010,48(5):154-155.

[4] 张全荣,张志海.应用吻合血管的皮瓣修复软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):350-351.