贺志清,陈寅钦

(广州市白云区红十字会医院骨科,广州510545)

肱骨近端骨折是临床上肢较为常见的一种骨折,占全身骨折的5%,多见于老年患者[1]。随着老年人口的增加,其发病率也逐年上升。随着对肱骨近端骨折认识的加深,治疗方法也在不断发展。广州市白云区红十字会医院骨科自 2005年 3月至2010年1月采用锁定钢板固定治疗老年人肱骨近端骨折22例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院治疗的肱骨近端骨折老年患者22例,男14例,女8例,年龄 56～74岁,平均62岁,均为跌伤。骨折分类根据Neer分类法[2]:二部分骨折10例,三部分骨折10例,四部分骨折2例。均为闭合性骨折。合并肩关节脱位2例。

1.2 治疗方法

均在臂丛或全身麻醉下进行手术。患者取仰卧位,患肩垫高,手术采用肩关节前侧切口,自三角肌与胸大肌间入路,将头静脉牵向内侧保护,必要时切断部分三角肌锁骨附着部,暴露骨折端。以大小结节及肱二头肌长头腱为复位标志,利用牵引、撬拨等方法达到骨折复位,用克氏针临时固定,有骨缺损明显者,用人工骨植骨。C型臂X线机透视下证实骨折复位满意后将锁定钢板置于肱骨大结节顶点下约0.5 cm、结节间沟后缘约1 cm处,钻头导向器作引导,钻孔、拧入锁定螺钉,钢板螺钉固定完成后取走克氏针。有肩袖损伤者,置入钢板前将撕裂的肩袖缝合,缝线穿过钢板近端周围的缝合孔,钢板固定后再打结。再用C型臂X线机透视下证实内固定可靠,检查肩关节被动活动良好、无肩峰下撞击,生理盐水冲洗,放置引流,关闭切口。屈肘90°悬吊固定于胸前。术后第2天拔除引流管后行肩关节轻微活动,如钟摆样运动,2～3周后逐步行肩关节被动前屈和内、外旋活动,术后6周拍X线片有骨痂生长后加大功能锻炼。

1.3 疗效判断标准

根据Neer评分标准[2]评定疗效:总分100分,其中疼痛35分,功能30分,活动范围25分,解剖位置10分。术后总评定分在90分以上为优,80～89分为良,70～79分为一般,69分以下为差。

2 结果

22例患者术后均获4～16个月随访,平均随访时间10个月,骨折全部愈合,骨折愈合时间3～6个月,平均4个月。无钢板螺钉松动及肱骨头塌陷、坏死发生。术后肩关节功能恢复情况:优10例,良9例,一般2例,差1例,优良率为 86.4%。

3 讨论

1)老年人肱骨近端骨折的特点:肱骨近端骨折常见于老年人,与骨质疏松有关。老年人由于骨质松脆、骨强度降低,轻微外伤就可造成骨折,骨折常呈粉碎性。且老年人多合并各种内科疾病,基础条件差,治疗不易。选择治疗方法时必须考虑到患者的全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素[3]。

2)老年人肱骨近端骨折治疗方法的选择和锁定钢板的优点:传统治疗方法对于老年人无移位或轻微移位的肱骨近端骨折是行手法复位颈腕吊带固定、石膏外固定或外展架固定等,通常可以取得良好的疗效。对于不稳定骨折行切开复位内固定,以往多选择克氏针、螺钉、三叶形钢板、T形钢板等内固定物。克氏针、螺钉存在着固定不稳,不能早期功能锻炼;三叶形钢板一般体积偏大,术中需要较大的暴露才能安放,进一步增加了医源性的损伤;T形钢板对于骨质良好、外科颈骨折线较低的患者效果较好,但对老年骨质疏松患者存在着退钉、松动,导致骨折不愈合或畸形愈合[4]。随着骨折研究的深入,A 0/ASIF针对老年骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折特点,设计出肱骨近端锁定钢板(LPHP),这在骨折固定方式与理念上均产生了革命性的飞跃[5]。其主要优点:①锁定钢板是钉、板相互固定的整体稳定系统,其锁定内固定后,对骨折端起着内支架的自身稳定作用。锁定钢板近端的锁定螺钉和接骨板成角固定,较普通板钉固定更牢固,这针对骨质疏松的老年患者是较好的适应证,尤其对骨质疏松严重、骨折不稳定的患者[6]。②锁定螺钉旋紧在钢板上成角固定,具有抗拉力,可避免干骺端骨质的下沉,克服了普通钢板对干骺端松质骨把持力弱、容易退钉等缺点,可以早期进行功能锻炼。③锁定钢板固定机制与普通钢板不同,不是依赖于钢板压向骨面产生的摩擦力来维持骨折端的稳定性,钢板与骨面不要求紧贴,允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙,最大限度的保护了骨膜和血运,有利于骨折的愈合。

3)术前、术中注意的几个问题:①术前要重视患者全身情况,常规做好心、肺、肝、肾功能测定;请相关科室会诊,将各种内科疾病控制安全范围内;对患肢肿胀明显者,抬高患部消肿后才手术。②钢板不可放置过高,否则会影响肩关节活动。接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后1 cm处,以防止肩峰下撞击的发生[7]。③肩袖损伤者需修复。常山等[8]认为,二部分骨折以上多有肩袖损伤应手术稳定骨折、修复肩袖,以便早期功能锻炼。钢板近端周围有多个缝合孔,可用缝线或细钢丝将撕裂的肩袖通过缝合孔进行缝合修补。④骨缺损明显应植骨。因肱骨近端干骺端富含松质骨,加上老年人骨质疏松,骨折严重时骨质压缩,骨折复位后就会留下骨缺损,尽管应用的锁定钢板具有抗轴向力和稳定性,但如果不植骨填充这些骨缺损,容易导致肱骨近端高度的丢失,影响肩关节的功能。本研究中5例骨折严重的患者采用了人工骨植骨。⑤近端螺钉的拧入最好在C型臂X线机透视下进行,选择长短合适的锁定螺钉,防止螺钉突出肱骨头关节面。

本研究不足之处在于系回顾性分析,样本量偏少,特别是三、四部分骨折才12例,其疗效有待今后累积更多的病例及长期的随访来验证。总之,采用锁定钢板内固定治疗老年人肱骨近端骨折,具有固定可靠、创伤小、允许早期进行功能锻炼等特点,是老年人肱骨近端骨折较理想的治疗方法。

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