乙苏北,吴世凯,丁丽娟,康 娜,郭庆玲,卢 燕,李 阳,马菲菲,王 岩,白丽晓

自杀是一种由于自身有意识的动作或行为造成的非正常死亡[1]。癌症病人是自杀的高危人群[2]。我科自1996年组建以来,收治乳腺癌病人6 000余例,出现1例病人割腕自杀,因及时发现,经积极救治及心理疏导,平稳度过治疗期,现报告如下。

1 病例介绍

病人,女,33岁,诊断为右乳腺癌术后骨、淋巴结转移,主诉腰骶部疼痛,在家自服芬必得后症状无缓解,于2010年3月3日来我院就诊,入院时意识清楚,不能站立,呈被迫平卧位,入院当日夜间腰骶部疼痛剧烈,疼痛评分8分,遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液0.1 g肌肉注射,盐酸羟考酮控释片20 mg口服,给药后效果不佳,12 h后盐酸羟考酮控释片加量至40 mg,用药后疼痛减轻,但病人主诉头晕、恶心、呕吐,给予甲氧氯普胺、苯海拉明等对症处理,仍不能耐受。然后改用芬太尼贴剂 8.4 mg,疼痛评分<3分,病人仍感头晕、恶心。3月10日行腰椎及右侧骶髂关节局部放疗,由于搬动及放疗,腰骶部疼痛加重,给予注射吗啡和地塞米松等对症治疗。于2010年3月12日02:40发现病人左侧腕部大量出血,观察病人意识清楚,回答切题,见左侧腕部衣物周围大片血迹,出血量约100 mL。左腕部两处长约4.0 cm、4.5 cm皮肤裂口,有少许鲜血渗出,桡动脉搏动良好。立即局部压迫止血,测血压132/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏97/min,呼吸24/min。经追问家属,病人用水果刀刺割左侧腕部,考虑自杀未遂。急请外科医生缝合伤口,建立静脉通道补液,安抚病人及家属,待病人情绪稳定,询问其原因,病人回答:“痛得不想活了!”。经病人同意,即给予症状自评量表(SCL-90)测试[3],结果,总分191分,阳性项目数 47项,均高于常模,其中单项因子躯体化、抑郁、焦虑分值较高,分别为2.67分、3.00分、2.30分,高于正常人群。针对病人存在的问题,及时采取心理疏导、调整止痛方案等措施,使本来对治疗绝望的病人继续接受放疗、口服希罗达化疗、赫赛汀(Hercepting)靶向治疗等,2周后在他人协助下可下床活动,于2010年3月27出院。

2 护理

2.1 急救 立即配合医生进行伤口缝合,给予心电监护。因该病人割腕时未伤及动脉,发现及时,生命体征平稳,无失血性休克等症状,遵医嘱只给予静脉补液治疗。

2.2 防止病人再次自杀 加强巡视,嘱家属24 h陪伴病人,收缴锐器、绳索、药物等,同时做好同病室病人的思想工作,防止不良情绪的蔓延。

2.3 疼痛的护理 疼痛没有得到有效控制,是该病例轻生的主要原因。病人入院前腰骶部疼痛,在家自服芬必得后症状无缓解,入院后先后给予盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂,病人由于头晕、呕吐难以耐受,加之首次局部放疗,疼痛加重,前后半个月,疼痛没有得到有效控制。事件发生后改为曲马朵和科洛曲片联合,头晕还是难以耐受,遂改为单药科洛曲片,加之放疗有效,病人疼痛控制良好,疼痛评分<3分。护理上加强疼痛知识的宣教,每天评估疼痛程度,观察药物副反应,及时报告医生给予处置。同情病人,倾听主诉,转移或分散病人注意力。搬动病人时动作轻柔,采取平移法,减少因搬动导致的疼痛加重。

2.4 心理护理 该病人年轻,有一不满 3岁的儿子,丈夫和哥哥轮流陪伴在病人身边,自杀前无任何征兆,没有向家属交代后事,护士在02:00巡视病房时病人处于睡眠状态,未发现其有异常行为。事后从交谈中得知,为了给她治病,已花光积蓄,最近,丈夫又将住房挂到网上准备变卖,她担心治疗效果不好,最后人财两空。同时因疼痛控制不好,认为治疗无效,因而产生轻生念头。针对病人担心的问题进行心理疏导。①心理支持治疗:采取共情的方法,站在病人的角度,在富有同情心的环境中进行交流,使病人相信并接受自己,以开放式的提问方式与病人交谈,让其倾诉她的担心和不快,将自卑、绝望等压抑情绪发泄出来。同时让病人多谈孩子的趣事,唤起母爱以及对家庭的责任感和生活的信心。②认知疗法:针对病人对乳腺癌转移的不良认知,向其介绍相关知识及当前先进的治疗方法和效果,逐步改变病人的错误认识,使其对预后有客观正确的评价。③集体治疗:请治疗效果好的骨转移病人现身说教,相互鼓励,彼此支持,帮助病人树立战胜疾病的信心。经以上心理干预,病人表示要好好配合治疗,不再有轻生的念头。

从事件发生到病人出院,一共做了3次SCL-90测量,即事件发生当日(第1周)、第7天(第2周)、第14天(第 3周)。3次总分分别为191分、118分、131分。第 1周总分、阳性项目数及单项因子中的躯体化、抑郁、焦虑分值均高出常模,反映了病人的身体不适感以及抑郁和焦虑情绪,经调整止痛方案、心理疏导后,第2周各项指标均恢复正常,病人看书、读报、谈笑风生。第3周总分高于第2周,但各项指标仍在正常范围内,病人主要担心出院回家路途遥远,害怕体力不支,以及将来再次住院害怕医院拒收等。经和家属商量,安排可以平卧或半卧的交通工具,承诺下次来院时优先安排床位,消除病人顾虑,安全顺利出院。

3 讨论

癌症病人住院期间发生自杀,尽管是个人行为,但对家庭、对医院及其他病人都会产生不良影响。目前,对自杀行为的预测尚缺乏普遍展开的条件。本病例提示,对于乳腺癌病人年轻、复发转移、疼痛、疗效不好、个人性格缺陷、经济困难等是自杀的危险因素。作为肿瘤科的医护人员,不但要精通业务,而且更要注重心理关怀,关注高危人群,必要时做好入院病人的心理评估[4],及早发现问题,及时做好心理疏导,加强病房的安全管理。同时将疼痛列为第5大生命体征,准确评估记录,合理使用止痛药,及时处理阿片类药物的副反应,医护协同,让病人处于无痛状态,也可减少自杀的风险。

(本文承蒙宋三泰、江泽飞教授的指导,在此表示感谢。)

[1]谢玉秋,奚淑平.癌症病人自杀时间分析及防护对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(17):2151.

[2]马宝岚,住院癌症病人自杀的原因分析及预防[J].实用医药杂志,2004,21(12):1106-1107.

[3]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:1.

[4]周玉霞.1例老年癌症病人自杀的教训[J].家庭护士,2008,6(3A):655-656.