陈权海 帅 军 陈育芬

1.解放军第一八八医院急诊科，广东潮州521000；2.解放军第一八八医院医务科 521000

随着现代工业、建筑业、交通工具等迅猛发展出现意外导致的创伤性多发伤越来越多。在多发伤中，颅脑创伤合并其他部位伤较多见。由于多发伤伤情严重，病情变化快，处理难度大，死亡率极高，需紧急处理和及时救治，所以绝大多数严重多发伤伤员被送至离现场最近的基层医院进行抢救。因此，基层医院对严重多发伤的救治能力、设备决定着伤员的死亡率。对笔者所在医院2009年2月～2011年2月72例以颅脑损伤为主合并多发伤的患者进行回顾分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月～2011年2月笔者所在医院共收治以颅脑损伤为主合并多发伤患者72例。交通伤61例（84.7%）；高处坠落伤8例（11.1%）；其他伤3例（4.1%）。损伤分类：头颅72例；颜面部12例；胸部31例；腹腔22例；四肢、脊柱及骨盆60例；体表72例。该组患者损伤情况休克65例，呼吸、心跳停止5例。颅脑损伤类型按格拉斯哥昏迷评分（GCS）分型为准。

1.2 治疗

采用“早期抢救、损害控制、确定性手术、ICU综合救治”原则。早期抢救遵循“黄金1 h”原则，最短时间内针对性给予患者循环和呼吸支持；损害控制在针对原有的“致死性三联征”治疗理念的基础上拓展笔者的观念，使损害控制理念贯穿于一体化救治的整个过程；手术治疗尽可能缩短时间，或有利性延迟确定性手术；ICU着重脑复苏和液体复苏，并根据损伤严重度评分法（ISS）对患者进行多器官功能障碍综合症（MODS）的分级防治[1]。

1.2.1 开放气道 清除气道异物，防止舌根后坠，经口气管插管或气管切开置管。

1.2.2 开放静脉通道 除浅表静脉穿刺输液外必要时行颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，进行限制性液体复苏，并配合血管活性药物维持血压。

1.2.3 开放性损伤 给予及时有效的包扎止血、保护脏器、固定患肢或脊柱等处理，减少再损害。

1.2.4 心肺复苏 多数多发伤患者平日身体健康，所以笔者的理念是做到早期高级复苏、超时复苏。危重症患者在上述抢救措施同时，鉴于病情救治需要在液体、药物支持循环和便携式呼吸机辅助呼吸情况下，全程由医师和护士监护下，迅速完成相关辅助检查。或开辟绿色通道对直接送入手术室生命垂危的患者，专科医师施行损害控制性手术；对无手术指征于直接送入外科重症监护室综合救治。

2 结果

72例以颅脑损伤为主合并多发伤患者中，8例在急诊科重症监护室抢救死亡，死因为脑疝合并中枢神经系统功能衰竭、循环衰竭。7例术后24 h多脏器功能衰竭死亡，死亡率为20.8%。57例治愈出院，治愈率为79.1%。

3 讨论

多发伤是指同一致伤因素导致2个或2个以上部位损伤，且其中至少1处为严重的、可危及生命的损伤。主要特点是病情危重、病情复杂、一个部位病情容易掩盖另一部位病情、病情变化快、处理难度大、死亡率极高，需紧急处理和及时得当救治[2]。

目前我国二级或二级以下医院一般急诊模式主要以下几种情况：①急诊专业固定人员缺乏：急诊工作量大、夜班多、精神高度紧张、体力消耗大、无节假日、待遇差、风险高、易发生纠纷。队伍基本是靠行政命令从内、外科抽调医务人员轮转工作的，未接受过急诊专科培训，且人员流动大，轮转时间短，未能安心工作，影响救治水平提高。外科多发伤患者进行多科会诊或只诊不治，未能做到及时有效解除危及生命的治疗措施。②医务人员缺乏急诊意识、责任心不强、集体感不强：部分医务人员不能履行自己的职责，未能做到急患者之所急；有的医务人员责任心不强，不能及时的发现病情变化做到早发现、早处理、早干预，导致病情延误，甚至造成医疗纠纷。③医疗技术水平不高：虽然大多数医院急诊科有内、外科医师但年资低，临床经验少，专业救治水平低，诊疗技术差，急诊科各种器械操作未能熟悉掌握如（气管插管、气管切开、呼吸机、除颤仪、深静脉置管、外科常规急救处理等），易造成误诊、漏诊、延误抢救。急诊科护理队伍也较年轻，综合素质低，均存在同样问题。团队整体水平不高，影响抢救成功率。④科室负责人组织协调能力：因部分二级医院技术力量参差不齐，许多科室畏惧收治危重患者，特别是没有设立ICU的医院，所以要达到危重症患者一体化救治，需要科室负责人灵活协调。⑤急诊基础设施不齐：大多数医院急诊科硬件不足，急救功能不到位，设计不合理，必要的抢救设备缺乏或陈旧老化等问题。特别是突发公共卫生事件的应对体系建设，但有些医院对急诊科的建设缺乏战略眼光，缺乏应有的重视，无论是在制定发展规划、充分发挥医务人员专业特长方面，还是在解决急诊科人员、设备配置等方面，都存在措施落实不到位的问题[3]。

急诊科是医院的窗口，又是危重患者入院抢救的第1线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志。笔者所在医院在本地区创伤治疗领域是标杆，因而近年笔者所在医院加强急诊创伤急救建设和管理。（1）人员配置：逐步从内外科轮转医师固定1年转为固定，并集中规范化培训，人才培养送省部级大医院进修，培养成为综合型医生，也可称之为多能。另外由高年资医师及有ICU经验医师组成综合抢救小组，协助首诊医师抢救危重患者，在人力资源上保证抢救质量。（2）人员思想、责任心教育：加强急诊科医务人员科学观、价值观、发展观的教育、学习。牢固树立急患者之所急、想患者之所想，在医疗服务中不断规范医疗行为，提高医疗服务质量。（3）医疗技术培训：加强理论学习，进行急救综合抢救知识的培训如：①早期急救部分：CPR、气管插管、深静脉置管、开放性损伤的有效包扎止血及固定术、便携式呼吸机应用、车载心电除颤带监护仪的应用、及急救药物应用等。②伤情评估：首先评估观察全身情况及生命体征，对患者进行快速有效的物理检查。多发伤的抢救既要有全面观念，又要有轻重缓急的顺序。多发伤病情复杂，变化快，需动态评估伤情，避免不必要的漏诊，影响抢救。③损害控制部分：早期处理气道通畅及给氧，必要时行气管插管、呼吸机辅助；建立静脉通道进行液体复苏，必要时行深静脉置管（可检测中心静脉压），主张高张晶体液+少量血浆，维持收缩压略高于90 mmHg，以维持代偿。不主张早期大量补液，防止凝血功能障碍，加重脑水肿等；外科处理，胸腔闭式引流、暂时性关闭、简单造瘘、断肢残端处理等。④重症监护：脏器功能保护、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、循环的支持、各管道管理等。（4）笔者所在医院急诊科组成了以科主任及医务处质控主任为主抢救指导、协调成员。严格实行首诊医师责任制，接诊不分内外科就诊，为培养“多能一专”[4]做好铺路。但对严重多发伤仍以急诊外科医生为临床决策体，对多发伤患者实施紧急术前抢救、准备和临床决策，各专科医师参与临床决策并按照决策意见依次手术或同台手术；急诊床边完善辅助检查包括X光片、B超、心电图等。危急症报告制度，相关科室一旦检测到重度电解质紊乱、凝血障碍及心包积液、颅、胸、腹腔出血等危重病变，即刻向急诊电话汇报，做好复诊工作，争取抢救时间，提高抢救成功率。同时建立起院前急救→急诊抢救室→急诊检查→手术室→重症监护一体化绿色通道，在抢救多发伤患者过程中发挥了重要作用。（5）笔者所在医院急诊科院前配备3台救护车车载内容包括车载专用电话、心电图、便携式除颤监护仪、呼吸球囊、电动吸引器、气管插管及急救药品等。急诊功能布局分一般内外科诊室、危重症抢救室、留观病房、外科处置室、普通手术室、输液室、隔离室等。配备呼吸机、多功能生命体征监护仪、除颤仪、全自动洗胃机、中心吸引、中心供氧、急救药物等急救设备，为提高急诊抢救质量打下坚实基础。

医院的各级领导要对从事急诊急救工作的医务人员给予充分理解，对于他们极为艰辛的工作给予公平的待遇，这是稳定急诊医疗队伍很重要的方面。在条件相同的情况下，在外出学习、晋升、奖金发放等方面适当向急诊医务人员倾斜，给予特殊待遇。另外医院要为急诊科医务人员创造必要的工作环境，根据医院级别要求建立急诊病房、急诊ICU和急诊手术室，使一些控制性手术可前移到急诊科实施，这是新学科急诊医学必然趋势。危重症要大力提倡院前急救→急诊抢救室→急诊检查→手术室→重症监护一体化运行体制，这才能体现城市急救体系全新的进步。

[1] 杜春雷，李鹏飞，吕茂洲，等.重型颅脑创伤合并多发伤救治[J].中国实用医药杂志，2010，12（5）：42-43.

[2] 谭浩，何奇元，姚元章，等.32例以颅脑损伤为主的多发伤救治体会[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：19-21

[3] 代林彦.浅谈基层医院急诊科的现状与发展[J].中国医学研究与临床，2006，1（4）：107-108.

[4] 李晓英.武警部队医院急诊科的建设理念和管理[J].武警医学，2008，4：363-364.