刘于威

河南省开封市第一人民医院心胸外科，河南开封 475000

作为我国目前心脏病外科治疗中常用的手术之一，心脏瓣膜置换手术一直倍受关注，尤其是在巨大心脏、心功能不良等情况下，如何使手术效果进一步提高、减少术后并发症的发生一直是临床工作者观注的问题。笔者所在医院2005年3月～2010年2月共收治巨大心脏合并瓣膜病变患者39例，早期死亡5例，现将临床资料及影响手术效果的适应证、高危因素、围术期处理及疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

39例患者，男18例，女 21例，年龄17～60岁，平均（39.6±2.1）岁。术前心功能Ⅲ级10例，Ⅳ29例。37例患者有心悸现象，活动呼吸困难，其中6例睡觉不能平卧。心胸比率（CTR）＞0.68，最高达0.89。左室舒张末期内径70～85 mm，平均（79.2±3.7）mm，左心室收缩末期内径55～80 mm，平均（65.0±2.7）mm。

1.2 治疗方法

中低温体外循环下进行手术，采用透析型超滤技术减少身体及器官浮肿，心肌保护采用温氧合血停跳液诱导停博及温血终末再灌注，4℃冷晶体液间断灌注维持停博技术。双瓣膜置换者，先置换二尖瓣术。术中应用抑肽酶以减少术中或术后患者的创面渗血。心脏复跳后，体外循环继续辅助体内循环，并用血管活性药物促使心脏跳动，收缩功能恢复后将体外循环停止。术后维持体内酸碱及水电解质平衡、血流稳定，血管活性药缓慢减停，改用强心利尿药。

2 结果

本组患者33例心脏自动复跳，6例点击除颤后复跳；3例术后肾功能、多器官功能衰竭，3 d后死亡；2例术后突发恶性心律失常，9 d后死亡；其余患者术后半年心功能均明显改善，提高至Ⅰ～Ⅱ级，下肢无浮肿、睡觉可平卧，生活状况良好。术后左室舒张末期内径55～73 mm，平均（67±2） mm，左心室收缩末期内径39～57 mm，平均（46±3） mm，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

由于我国经济条件和医疗卫生状况的局限，国内心脏瓣膜病变患者在就诊时常常已经合并巨大左心室，而目前巨大心脏瓣膜病变置换手术的死亡率及并发症发生率水平均相对较高[1]，本组患者早期死亡5例，死亡率为12.82%。本研究对大心脏瓣膜置换手术回顾、总结发现除了适应证和手术时机的选择，充分的术前准备、术中心肌保护及水肿消除、术后心肌治疗对治疗效果也具有相当大的影响。

3.1 术前准备

影响大心脏瓣膜置换手术死亡的主要因素是患者的心功能水平[2]。患者心功能Ⅳ级时，手术中易出现心源性休克或心力衰竭，所以应尽量避免患者心功能步入Ⅳ级，对于已经是Ⅳ级的患者最少需要3周以上的时间充分进行术前准备：①采用高压氧治疗，改善身体缺氧状况、增加体内血氧含量，提高血氧弥散及分压能力，促进脂肪、糖及蛋白质的代谢，使三磷酸腺苷（腺苷三磷酸）的产生增加，提高机体代谢能力及心肺功能；②限制患者过多活动，保存体能；③静滴极化液、服用强心利尿药物，以提高心肌能量储备；④改善肝肾功能及患者全身状况。

3.2 加强术中心肌保护

巨大心脏患者在心脏病患者的心功能储备能力中处于下等，而其手术中的转留时间也相对较长，所以对于心肌保护要求也较高。术中需要麻醉师、外科医师及体外循环灌注密切配合：在麻醉诱导期要避免心脏膨胀[3]，对定性肌力的药物尽量少用，以维持较快心率；在加强术前体内体外并行循环时的左心吸引，促使心脏停跳在低容量负荷的状态下；采用温氧合血停跳液诱导停博及温血终末再灌注，4℃冷晶体液间断灌注维持停博技术保护心肌，此法被Buckberg称为“一体化综合心肌保护”；心脏复跳后，体外循环继续辅助体内循环，至心脏跳动、收缩稳定有力后停止，辅助时间一般是主动脉阻断的1/3。

3.3 减轻组织脏器水肿

心功能较差及巨大心脏患者全身组织特别是心肌组织水肿明显，而手术中的体外循环会引起全身性水蓄积及增加毛细血管的通透性，进而导致多种器官产生功能性障碍。所以应该针对性的进行人工肾超滤，将体内多余水分排出，减轻身体组织及脏器的水肿状况[4]，使血液浓缩、携氧量增加，促使心肾功能的术后恢复。

3.4 术后心肌治疗

由于巨大心脏瓣膜病变的病程较长、心力衰竭反复发作，左室心肌组织的病理损害明显，甚至发生收缩功能较低、心肌退行性病变，因此，瓣膜置换后应严密监测患者的生命体征，调节心率及心脏前后负荷，保持血流稳定，增强心肌收缩力[5]。另外，心脏膜瓣病变尤其是瓣膜关闭不全，会导致左室舒张末期的负荷增加，牵连心肌受到刺激性损伤，产生心肌重塑，再加上心肌损伤导致多种细胞因子和神经内分泌系统激活[6-7]，进一步促进心肌重塑，使心肌损伤加重，进而形成一种恶性循环，因此出院后还需长期服用抗心力衰竭的药物来治疗心肌重塑[8-9]。

总之，大心脏瓣膜置换术疗效的提高及术后并发症的减少，除需要做好手术本身之外，还要在临床中做好术前准备，完善围术期的护理，术中采取相应措施加强心肌、心肾保护及术后对其病变进行矫治。

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