眼烧伤的机制及其护理方法

2011-08-15王睿菁马欣荣赵东红审校

中国医药科学 2011年21期

关键词：结膜眼部角膜

王睿菁马欣荣赵东红审校李江

1.济南军区总医院整形美容外科，山东济南 250031；2.解放军71407部队卫生队，河南新乡 453000

据调查，烧伤中约13%为眼烧伤[1]。眼烧伤包括热力烧伤、化学烧伤和辐射烧伤，其中热力烧伤和化学烧伤最为常见。化学烧伤即化学物质与眼接触引起眼部组织的损伤，最常见的为酸性烧伤和碱性烧伤。

本研究对眼烧伤的病因、致伤机制、临床表现、治疗原则及护理方法进行综述。

1 病因

1.1 热力烧伤

是一种高温物质直接接触眼表所造成的视功能损伤性眼病。致热源包括：火焰、开水、热油、蒸汽等。常与面部或全身皮肤烧伤合并存在。

1.2 化学烧伤

①酸性烧伤：常见酸性致伤物质为硫酸、硝酸、盐酸等。②碱性烧伤：常见碱性致伤物质为氢氧化钠（苛性钠）、氧化钙（生石灰）、氢氧化钙（熟石灰）、氨水、水泥（硅酸钙）等。

1.3 辐射烧伤

常见辐射性致伤物质包括电磁谱中各种辐射线，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、γ射线等。

2 机制

2.1 热力烧伤

出现热力烧伤时会反射性出现眼睑闭合，故眼睑烧伤较眼球烧伤多。但如果距离致热源较近或其他原因造成眼睑未及时闭合时，会发生角膜及结膜的烧伤。热力烧伤常严重毁损角膜、结膜甚至全眼球。损害程度与接触物的温度和接触的时间呈正相关。

高温金属损害重，可使眼球毁形完全丧失功能；而一般热接触伤损害较轻，多为角膜表浅损害和结膜水肿。

2.2 化学烧伤

酸为水溶性物质，与组织接触后短时间内即可形成瘢痕痂膜，不再破坏深层结构，故损伤程度较轻；碱为脂溶性物质，与组织接触后可使组织皂化，形成胶样的碱性蛋白化合物，可穿透角膜破坏深层组织，引起虹膜睫状体炎、白内障或青光眼等，甚至出现眼球萎缩。

2.3 辐射烧伤

2.3.1 红外线损伤红外线的波长较长，具有较强的穿透能力，能够进入透明介质直达眼内。造成眼内晶体受到热效应损害形成白内障，严重时亦可损伤后极部黄斑。

2.3.2 可见光损伤大量而强烈的可见光射入眼内，可造成日蚀性视网膜病变，使视力受到不同程度的损伤。严重者出现视物变型、头痛、中央暗点、视力可跌至0.1。

2.3.3 紫外线损伤紫外线的波长短，具有光化学作用，可使蛋白质凝固变性导致角膜上皮坏死脱落。反复发生可造成角膜云翳、斑翳、白斑等。

2.3.4 离子辐射损伤离子辐射对眼组织可造成3种不同效应的损伤：热损伤、光电损伤和离子损伤。其损伤程度，取决于效应的种类、辐射波长、辐射照射时间、辐射强度、辐射距离和反应性强弱。

2.4.5 核爆损伤在核爆瞬间，若眼睛在未受任何防护的情况下直视火球。此时即有大量可见光和红外线进入眼内，通过眼球屈光系统，聚焦于视网膜，使视网膜单位面积上所受的实际光冲量较聚焦前大为增加。使得不足以造成皮肤烧伤的光冲量，引起眼底视网膜烧伤。

3 临床表现

眼烧伤按Poper-Hall分度法[2]：Ⅰ度为角膜上皮损伤，无结膜缺血；Ⅱ度为角膜模糊，但能看清虹膜纹理，角膜缘缺血少于1/3；Ⅲ度为全角膜上皮缺失，基质模糊，虹膜依稀可见，角膜缘缺血1/3～1/2；Ⅳ度为角膜浑浊，角膜缘缺血大于1/2。患眼伤后清理完异物后即可判定分度[3]。

3.1 热力烧伤

炽热物质接触灼伤史。眼睑皮肤可出现程度不等的损伤，如红肿、结膜水肿、水疱、缺血坏死、角膜混浊、巩膜坏死穿孔、眼内容物脱出、继发感染而失明等。根据病程，将角膜热烧伤分成3期[4]：①急性期，烧伤时间3 d内，主要表现为结膜、角膜的急性坏死，症状出现疼痛及眼部刺激症状；②营养紊乱期，烧伤后3 d～3周，主要表现坏死组织液化、自融，合并感染，随后长入新生血管，部分组织恢复，反应逐渐减轻；③瘢痕期，烧伤3周后，出现角膜白斑形成、角膜血管化、睑球粘连、假性胬肉生长等。

3.2 化学烧伤

3.2.1 酸性烧伤酸性烧伤的创面较浅，边界清楚，坏死组织较易脱落和修复。浓硫酸吸水性强，可使有机物变炭黑色；硝酸创面，初为黄色后转变黄褐色；盐酸腐蚀性较差，亦呈黄褐色。有机酸中以三氯醋酸的腐蚀性为最强，可以使组织呈白色坏死。3.2.2 碱性烧伤碱性烧伤发展快，病程长，并发症多，预后不良，是一个复杂而漫长的病理过程。碱性烧伤分为3期。①急性期：烧伤后数秒钟至1周。表现为角膜、结膜上皮坏死、脱落和结膜水肿缺血、角膜基质层水肿混浊，角膜缘及附近血管广泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出现大量絮状渗出。重度碱烧伤者角膜呈瓷白色，无法窥及眼内组织情况，由于虹膜及睫状体缺血坏死，房水分泌减少，眼压明显降低。②修复期：大体在伤后7 d ～ 2周末角膜上皮开始再生，新生血管渐侵入角膜，虹膜炎趋向静止。③并发症期：在烧伤后2周进入并发症期，常有反复持久的无菌性角膜溃疡，导致角膜穿孔。

睑球结膜的坏死组织脱落后产生瘢痕愈合，形成皱缩，穹窿缩短或消失，睑球粘连或形成角膜白斑、肉样血管翳，甚至发生眼瞪闭锁，发展成眼球干燥、葡萄膜炎、白内障、青光眼或眼球萎缩等。

3.3 辐射烧伤

3.3.1 红外线损伤红外线白内障的典型病理变化多从后极部开始，最初常出现晶体后皮质小墨渍样车轮状或盘状混浊，亦可变性蛛网状混浊，中心处有闪光样结晶，具有混浊薄、边界清的特点。前囊的浅层可表现剥落，游离卷曲或前房闪辉。眼底检查时，病变多局限于黄斑，轻者黄斑部变暗，重者则出现水肿隆起，典型者黄斑中心凹有黄白小点，重者可出现视网膜剥离。

3.3.2 可见光损伤有观察日蚀或注视太阳光病史。日蚀性视网膜病变症状主要为，耀光感、继之羞明、光幻觉以及色觉异常。24 h后，飘动黑影成为致密暗点，可为短暂或永久性中心暗点。严重者视力可下降至0.1以下。

3.3.3 紫外线损伤由于紫外线波长短能量高，该辐射的危害即是最烈的光辐射。研究表明，紫外线的有害效应主要是由于紫外线对脱氧核糖核酸造成的。最有害的效应是细胞致死，其他的效应还包括致突变、致癌、干扰DNA、核糖核酸和蛋白质的合成、细胞分裂的延迟以及在通透性和能动性上的变化等。因此可引起光致角膜炎、光致结膜炎、白内障等。

3.3.4 离子辐射损伤发病缓慢，有与射线接触史。眼部表现主要为：眼睑上，皮肤线斑、脱毛、放射性皮炎、皮肤溃疡、癌；结膜上，水肿、充血、坏死、血管阻塞膨胀成串珠状；角膜上，知觉减退、知觉消失、点状上皮剥脱、溃疡、坏死、血管新生；虹膜上，炎症、萎缩；视网膜上，血管扩张。严重时可致视网膜水肿、渗出、出血和脱离等，亦可出现视网膜中央静脉阻塞、视乳头水肿等，还可损伤晶体引起电离性白内障。

4 治疗原则

眼部化学烧伤的治疗可分早期及晚期两个阶段。早期主要是急救和防止坏死病变进一步扩展，恢复伤区组织营养，防止感染，减少并发症和后遗症。晚期针对后遗症进行治疗，如眼球粘连、瘢痕、肉样血管翳、角膜白斑及眼干燥等。

4.1 急救和早期治疗

立即清除有毒物质，减轻组织反应。

4.1.1 冲洗应分秒必争，清除化学性物质，尽量减轻烧伤程度。一切化学烧伤均应就地用干净水清洗眼部。经急救后再送医院救治。高锰酸钾液释放活性氧，具有解毒防腐作用。入院后可用1︰20 000浓度的高锰酸钾溶液，冲洗10～15 min。但此种解毒防腐作用，仅在伤后几分钟内完成才有效。每日换药时均应进行冲洗，直到坏死组织脱净为止。对碱烧伤者，可加用1.0%～2.5%依地酸二钠液冲洗，以排出渗入角膜的钙质。并用胶原溶解酶抑制剂频频滴眼，治疗碱烧伤的角膜溃疡。

4.1.2 结膜下注射血清具有稀释毒物、分离组织、阻止烧伤向深部渗透的作用，亦可改善角膜营养，促进组织再生，防止睑球粘连。

4.1.3 前房穿刺应在伤后1～2 h内进行。前房穿刺不仅能够排除有毒物质，对新产生的房水亦有消炎和营养作用，有助于受伤组织修复。

4.1.4 结膜切开术结膜放射状切开，结膜下略作分离和冲洗，以放出结膜下碱性液体，到达解毒、减张、改善角膜供血之目的。

4.1.5 结膜下中和注射酸烧伤时可注射5%磺胺嘧啶钠溶液。碱烧伤时可注射5%维生素C。维生素C不仅起中和作用，且与角膜的胶原合成有密切关系。

4.1.6 抗炎预防感染碱烧伤后应注意抗炎及预防继发感染。局部使用抗生素及阿托品散瞳，7 d内口服皮质类固醇及非激素抗炎药物对减轻角膜水肿及前房渗出有一定作用，但局部应忌用皮质类固醇，以免加重角膜溃疡甚至穿孔，引起继发细菌和毒菌感染。

4.1.7 胶原溶解酶抑制剂延缓或阻止角膜溃疡的发生，高浓度的胶原酶抑制剂对角膜有一定毒性，可致角膜水肿混浊，并延迟上皮形成。胶原酶抑制剂应在伤后2周开始应用。

4.1.8 结膜或黏膜移植大面积的重度化学烧伤，切除坏死的结膜及表层巩膜，移植另眼的结膜或自体黏膜可防止角膜穿孔和睑球粘连，因新鲜组织的活组织是新生血管的良好基础，移植的结膜或黏膜可起桥梁作用。加速受伤组织和血管的再生，增进营养。一般认为黏膜移植最好在伤后48～72 h进行。为预防睑球粘连，结膜囊内涂布大量抗生素眼膏，涂时以玻璃棒分离上下穹窿部。

4.1.9 角膜移植即将穿孔的角膜溃疡行可治疗性板层角膜移植。

4.2 眼部化学烧伤的晚期治疗

4.2.1 消除睑球粘连严重的碱烧伤广泛破坏了结膜的环状细胞及泪腺管口，使泪液减少或缺如，而产生眼干燥及睑球粘连。采用亲水软接触镜，配合人工泪液点眼及泪小点封闭，能减轻眼干燥症状。

4.2.2 角膜移植碱烧伤后的角膜移植具有很大危险性且并发症多。移植片感染、伤口愈合不良、排斥反应后移植片自溶、迁延性葡萄膜炎及眼球萎缩等一系列严重并发症均有可能发生。

5 护理方法

眼化学性烧伤是眼外伤中较为严重的一种创伤。眼作为一个全身暴露器官，在生产过程及日常生活中，双目注视，容易受到外伤。由于眼在解剖学上的许多特殊性，故烧伤后的护理较一般体表烧伤显得更为复杂且重要。良好的眼部护理与患者的生存质量密切相关[5]。根据对多个病例护理中的体会，如下几个护理方面，在眼部的烧伤康复中需要受到重视。

5.1 通知及资料收集

患者住院后，应马上向患者本人或知情者了解患者在现场的处理情况，核对烧伤物质的化学性质[6]。

5.2 冲洗

这是治疗中十分关键的一步。目的是去除眼部组织表面的化学物质，以最大化的减少组织损伤。除了在受伤现场用水冲洗外，对受伤后24 h以内的入院患者，亦应立即用生理盐水冲洗，冲洗液不得少于2 000 mL，冲洗时间不少于20 min。如患者出现疼痛、眼睑痉挛，可滴用2%丁卡因滴眼液以减轻痛苦，并有利于得到患者的配合。随后用翻睑钩拉开上下眼睑，暴露上下穹窿部充分冲洗。冲洗时应动作轻巧，尽可能减少操作带来的进一步损伤。若为碱性烧伤，可用4%依地酸二钠溶液冲洗。若为酸性烧伤可用2%碳酸氢钠冲洗，以求最大限度地恢复眼内pH值。

5.3 常规护理

5.3.1 急性坏死期护理（伤后3 d内）给患者创造一个舒适、安静的环境，避免强光刺激患眼。对于疼痛明显的患者，应根据医嘱及时给予镇静剂或镇痛剂。在平时治疗与护理操作中，避免压迫眼球，防止角膜穿孔[7]。局部使用眼药时动作要轻柔，勿压迫眼球。

对眼睑高度水肿者，点眼时要将上、下睑充分分开，确保眼药水滴入眼内，使眼药可达到穹窿部，并嘱患者缓慢转动眼球，这样做不仅使药物均匀散布于眼球表面，而且提高了药效，同时也可防止睑球粘连。

5.3.2 炎症及营养紊乱期护理（伤后3 d～3周）此期最易并发感染、角膜穿孔、虹膜炎等。因此护理时就更加困难。需做到以下几点：①由于眼睛分泌物较多，点眼前应先用无菌棉轻擦拭分泌物，做冲洗后再点滴眼液。点滴眼液时采用多点位点眼，保证药液与眼组织充分接触，发挥最大药效。同时点两种以上滴眼液时应间隔3～5 min，先滴刺激性弱的药物后滴刺激性强的药物，先点眼药后涂眼膏。②严密观察眼部病情变化，做出正确判断：发现可疑角膜穿孔，或出现角膜穿孔先兆时，如角膜坏死组织脱落、变薄、变透明时，应及时报告医师。③为防止睑球粘连，定期用无菌玻璃棒插入上下穹窿部分离。分离前应先检查无菌玻璃棒的完整性，确保两端光滑。

5.3.3 组织修复期（受伤3周以后）伤后2～3周开始，形成了不同程度的角膜浑浊、粘连性白斑，瘢痕性或肉样血管翳、睑球粘连。此期仍应做到密切观察，警惕并预防角膜穿孔、虹膜炎等并发症发生。点眼药时勿对眼部组织造成机械性损伤。注意患者的心理变化，教导患者正确对待瘢痕，为Ⅱ期手术创造有利条件。

5.4 心理护理

由于患者受到意外突袭，精神上往往承受着巨大的压力，担心眼睛预后情况。患者表现为焦虑、沉默寡言、情绪极度低落。护士应充分发挥主观能动性，除加强眼部护理外，还需积极与患者沟通，耐心细致地解释患者提出的问题，对患者进行必要的健康教育，使他们了解相关的医疗知识，劝导他们相信科学以求积极配合治疗，达到更好恢复的目的。对患者出现的疼痛等不适症状，护士要做出积极的反应，并根据医嘱做好相应处理。