黄旭璇 郑筠 夏伟 梁山

“以点带面”,逐步提高病案内涵质量

黄旭璇 郑筠 夏伟 梁山

针对我院病案内涵质量下降的原因,提出并实施“以点带面”(专题检查和科室自查)的病案质量管理方法,提高了年轻医生的病历书写水平,使三级质量控制真正落实到位,从而逐步提高了我院病案的内涵质量。

病案;质量;方案

1994年我院通过 “三甲”医院的评审,促使病案书写质量有了明显稳步的提高,也使病案书写进入规范化书写阶段。在获得“三甲”医院荣誉之后的 7年时间内,我院病案质量保持在一个较高的水平。2002年,我院推广应用“电子病案”,由于应用初期经验缺乏,对电子病案复制问题没有足够的认识,加之后来监管力度不够,使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变,导致了病案书写质量的下降。针对病案内涵质量下降的原因,我院制定了 “以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法,逐步提高我院病案的内涵书写质量,现总结如下。

1 病案内涵质量下降原因

1.1 科室环节质量控制脱位 主要原因有:①对进修生和实习生书写的病案要求不高,带教老师没有认真检查修改;②上级医生对下级医生的指导不到位,年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面,导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。[1]

1.2 社会因素 ①医生负荷过重,只重视工作数量,忽视了病案的书写质量;②年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上,没有在病案书写基本功训练上下功夫。……