刘鹃

（湖北省赤壁市人民医院，湖北赤壁437300）

为了提高笔者所在医院住院病历书写质量，促进临床用药合理规范，提高医疗服务水平，保证病历的法律证明效力。笔者所在医院医务部特会同临床药学室对3月份住院病历进行抽查分析，现将在抽查中发现的主要问题报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取3月份各科住院病历150份。科室分布：心血管内科、神经内科、消化内科学、呼吸内科、儿科、普外科、骨外科、胸外科、脑外科、泌外科、眼科、耳鼻喉科、中西科、妇产科、感染科，共15个科室。每科室抽查10份，合计150份。

1.2 方法

随机抽查3月份各科住院病历150份，针对病历书写规范、归档顺序和医嘱用药合理性进行评价。

1.3 评价依据

以卫生部下发的《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床合理应用指南》和笔者所在医院《住院病历质量考核评分标准》以及相关专业文献《新编药物学》、《22个专业122个病种临床路径》为依据，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。

2 抽查中主要存在的问题

2.1 书写与归档顺序不规范

存在医生书写字迹潦草，字迹不清，有乱涂乱刮的病历7份，损害了病历的原始性、合法性。未按规定顺序归档的病历12份。

2.2 项目缺失

治疗知情同意书缺失的病历3份，存在医疗纠纷的隐患。知情同意书是建立医患关系的合同依据，是对患者及其直系亲属进行病情告知，并书面同意签字，是充分保障患者知情权的体现，是防范医疗纠纷的法律依据[1]。

2.3 药品名、用法用量书写不规范

106例医嘱在书写药品名时为“商品名”，未按规定书写“通用名”。……