刘鹃

（湖北省赤壁市人民医院，湖北赤壁437300）

为了提高笔者所在医院住院病历书写质量，促进临床用药合理规范，提高医疗服务水平，保证病历的法律证明效力。笔者所在医院医务部特会同临床药学室对3月份住院病历进行抽查分析，现将在抽查中发现的主要问题报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取3月份各科住院病历150份。科室分布：心血管内科、神经内科、消化内科学、呼吸内科、儿科、普外科、骨外科、胸外科、脑外科、泌外科、眼科、耳鼻喉科、中西科、妇产科、感染科，共15个科室。每科室抽查10份，合计150份。

1.2 方法

随机抽查3月份各科住院病历150份，针对病历书写规范、归档顺序和医嘱用药合理性进行评价。

1.3 评价依据

以卫生部下发的《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床合理应用指南》和笔者所在医院《住院病历质量考核评分标准》以及相关专业文献《新编药物学》、《22个专业122个病种临床路径》为依据，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。

2 抽查中主要存在的问题

2.1 书写与归档顺序不规范

存在医生书写字迹潦草，字迹不清，有乱涂乱刮的病历7份，损害了病历的原始性、合法性。未按规定顺序归档的病历12份。

2.2 项目缺失

治疗知情同意书缺失的病历3份，存在医疗纠纷的隐患。知情同意书是建立医患关系的合同依据，是对患者及其直系亲属进行病情告知，并书面同意签字，是充分保障患者知情权的体现，是防范医疗纠纷的法律依据[1]。

2.3 药品名、用法用量书写不规范

106例医嘱在书写药品名时为“商品名”，未按规定书写“通用名”。12份病历用法用量书写不规范，比如在书写使用剂量时不是写多少克或毫克等，而是写多少支。

2.4 围手术期预防用药使用时间不当

35例一类切口病例使用了抗菌药物预防感染，这是不合理的。预防性使用抗菌药物只适用于有感染高危因素手术。一类切口抗菌药物，不但会引起药物不良反应，加重患者的身体和经济负担，还会导致手术者过分依赖药物而忽略了无菌操作，以及精细的手术技术和细致的术后护理[2]。12例病例预防用药档次过高。7例抗生素更换频率较快，更换时未按要求说明理由和依据。

2.5 精神药品使用不规范

有4例病例医生在给患者开具曲马多片时，连续2d开具2盒，医嘱为“备用”，曲马多为二类精神药品，属于管制药品，该药片剂每片为50mg，1盒10片，按规定每天最高剂量不得超过400mg。本品正确用法为：口服，1次50～100mg，每日2～3次。所以，临床上在开具精神药品和麻醉药品时应按规定详细说明用法用量，以防滥用。

2.6 病毒性疾病或无明显适应证而选用抗菌药

抽查发现，上呼吸道感染发病率在儿科疾病中居首位，几乎每个患儿都应用了抗菌药，大多用以预防肺部细菌性并发症，或用于病毒性感染，而抗菌药对病毒感染的疗效是不确切的，这是由病毒生物特性和抗菌药作用机制所决定的。但目前仍有相当数量的医师，习惯将抗菌药用于病毒感染或无明显适应证的疾病。

2.7 肠外营养剂使用不当或不规范

水溶性维生素、脂溶性维生素、核黄素、转化糖等无适应证使用现象较为严重。

从以上情况来看，笔者所在医院医生病历书写还存在一些问题，还须加强病历质量监控力度和相关知识培训，严格执行病历书写规范，保证住院病历终末质量，提高医疗质量，防范医疗纠纷，避免病历成为医院举证不能的现象。

[1]张宝德.儿内科住院病历书写中的相关法律性问题[J].中国社区医生，2010，5（5）：612.

[2]黄素丹.围手术期抗菌药物的合理性应用[J].广东药学院学报，2003，19（1）：43-44.