董云英 罗德轩

（河南省邓州市中医院药剂科，河南邓州474150）

中药不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。由于中药在使用中，既有准字号中成药，也有食字号保健品，还有没有法定质量标准的汤剂等，更重要的是因为药材质量的不稳定，用药剂量、用药时间、配伍变化等大多没有严格规定；临床疗效的多靶向性等导致其不良反应的原因非常复杂。近年来，关于中药不良反应的报道，有属于药品不良反应的范畴，如穿琥宁注射液等的不良反应；还有相当一部分是用药不当、劣药所致的有害反应，所以，目前所讲的中药不良反应是广义的。通过查阅国内外关于中药不良反应的报道和笔者所在市各级医疗单位不良反应的统计，归纳中药不良反应的产生，主要有以下几方面原因。

1 药物本身的原因

1.1 药材因素

中药来源混乱、品类繁多、基原多样，常出现同名异物、品种混乱、真假难辨的情况。若采药不辨真伪，用药不知是非，极易引起毒副作用的发生。清代郑肖岩《伪药条辨》曾说：“虽有良医，而药肆多伪药，则良医仍无济于事，故良医良药，互相辅而行。”指出伪药效差的一面，其次会加重病情，更重要的是伪药易发生毒副反应。如马兜铃科的关木通导致肾损害就是由于木通类植物基源混乱而导致误用引起的不良反应。但即使同一原性药材，也可因生长环境、生长年限、采收季节、采收时间、产地加工、炮制加工、储存条件的不同而影响药材质量。

1.2 药材污染

中药在生长过程中残存农药，重金属含量增高，放射性元素、微生物污染等不但会影响到中药质量，也会对人体造成危害。如蜂蜜原为药食两用之品，如果蜜源来自雷公藤、夹竹桃等有毒植物之花，则有中毒的可能。还有人为在药材中掺杂污染，如在海马腹中灌重金石粉，猪苓上粘水泥等。

1.3 流通质变

中药材在收购、加工、储存、转运流通过程中，不注意卫生或保管不当造成虫蛀、发霉、鼠食、泛油等，用之亦会产生毒副作用。

1.4 炮制不当或不炮制

炮制可降低或消除药物毒性和副作用、缓和药性。有毒中药应用前必须进行必要的规范炮制。如巴豆泻下作用峻猛，通过制霜后可缓和。常山生用可催吐，用酒炒或醋制可减轻其催吐的副作用。如果不按要求炮制或炮制不当就会引起中毒等不良反应。

1.5 剂型与给药途径的改变

剂型不同、给药途径不同，药物的吸收程度及速度不同，同一时间血药浓度的高低亦不一样，出现毒副作用就有很大差别。2005年中药销售额前10位排名中，前8名都是注射剂[1]。中药注射剂在临床的大量使用，导致不良反应病例报告数量和涉及药品品种数量逐年增加。据统计，从1960～1993年780篇3009例中药不良反应报道中，因注射剂引起的仅占6.3%；1990～1999年460篇1291例中药不良反应报道中，注射剂引起的猛增到55.62%；2003～2005年80篇120例中药不良反应报道中，因注射剂引起的又增至66.7%[2]。中药不良反应品种前6种均为中药注射剂[3]。这是由于注射比口服毒副反应发生的快，静注比肌注出现的快，而中药口服后由于消化液对某些毒性成分的破坏或胃黏膜对各种成分吸收的选择性，所以口服表现出的不良反应较小。因此临床上应根据患者病情，能口服用药者尽量口服，能肌注的尽量避免静脉给药，以减少不良反应的发生。同时还要注意，有些中药只能入丸散，不入汤剂，如硫磺、雄黄等。砒霜为剧毒，成人中毒量10mg，口服0.1～0.2g即可导致中毒或死亡，若依法外用，小面积涂敷于正常未破损皮肤，则不会引起中毒或死亡。

2 使用因素

2.1 辨证不当，药不对症

中医治疗的特点是辨证论治，通过望、闻、问、切，综合分析，辨清八纲，再论证求因，探究病理，制定治疗法则而立方遣药。若临床不对症下药，而是错用滥用，就会增加毒副作用，如用黄芩、黄连、黄柏和大黄组成的方剂治疗实热性细菌感染，符合“热者实之”的治疗原则，但同是细菌感染，若为虚寒证，不仅疗效不佳，还会出现中毒症状。随着中药应用范围的日益广泛，不遵守辨证论治原则是导致中药不良反应增多的主要因素。

2.2 配伍不当

中药的合理配伍也能消除或降低药物的毒性、烈性或副作用，“十八反”“十九畏”中的药物应属配伍禁忌，原则上禁止使用。相反、相畏的药物配伍使用易导致不良反应的发生。还有一些本来单用无毒的药物却因相互作用而产生毒性反应或强烈的副作用，此亦属配伍禁忌，原则上避免配用。如近年报道的由狗脊、淫羊藿、独活、骨碎补组成的壮骨关节丸。各味单味药均未见毒性或配伍禁忌记载，临床应用后却引起肝损害的不良反应。

2.3 服用剂量过大

药物使用剂量与药物的作用强度之间有着密切的关系。药物的使用剂量控制在安全有效的范围之内，其不良反应发生率很低，可以防止由于剂量过大造成的不良反应。超常规剂量使用是临床用药的一大禁忌。据报道，中药不良反应案例中60%是由于超剂量引起的。如木通属无毒药品，常用量3～9g，但如果一次用量超过60g就会导致急性肾功能衰竭。同时，部分含有毒性成分的中成药与含有同类成分的其他中成药或中药饮片合用，均会增加毒性药物服用量加大产生不良反应的危险性。

2.4 长期用药，日久蓄积

“是药三分毒”，中药也不例外，如甘草，益气补中、调和诸药，但长期使用易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等副作用。很多中药，特别是一些含有重金属成分的药物，更容易导致不良反应的发生。如朱砂及含有朱砂成分的中成药，在体内滞留时间较长，排泄缓慢，长期服用，即使小剂量也易蓄积致汞毒性肾损害。

2.5 煎煮不当

煎煮是中药的一大特色，正确的煎煮方法是保证有毒中药应用安全有效不可忽视的条件。如附子中的有毒成分乌头碱，性质不稳定，久煎可使其水解成毒性较小的苯甲先酰乌头碱，继续水解则生成乌头原碱，毒性仅为乌头碱的1/2000，所以其入汤剂必须先煎30～60min以减弱其毒性；山豆根煎煮时间越长则毒性越大。

3 患者机体因素

3.1 种族差异

不同种族和肤色的人对药物的感受性有相当的差别，产生不良反应的几率亦不同。

3.2 性别差异

女性由于妊娠、哺乳等特殊生理过程，并受内分泌激素影响，常易引起不良反应的发生。有些药物对雌雄间的毒性有明显差别，如药物性皮炎病中，男性发病者多于女性[4]。

3.3 年龄差异

由于儿童肝肾功能和酶系统不成熟，对药物敏感性较高；老年人肝肾功能减退，药物代谢与排泄受影响，对药物毒性耐受力差，与成年人相比易发生不良反应。

3.4 个体差异

不同个体对同一剂量的相同药物有不同的反应。如柴胡注射液是很好的退热镇痛中药针剂，退热作用平稳，但具有过敏性体质的人较易引起过敏反应。

3.5 病情影响

具有特异性遗传疾病、病情重、病程长的患者较易发生药物不良反应。

由此可见，中药不良反应的发生原因是多方面的，涉及面广，产生的危害也是不容低估的。因此，医生要掌握药物的治疗作用和不良反应以及药物之间的相互作用，不仅应正确诊断疾病，合理使用药物，还应在使用药物过程中密切关注患者用药后的各种变化，考虑药物对患者用药后生命质量的影响等，在采取积极预防措施的基础上，及时发现、诊断和治疗药物不良反应，防止同样的中药不良反应在不同时间、地点和患者身上再次发生。

药师要转变观念，由被动服务到主动服务，定期深入临床了解医生用药和处方质量情况，协助医护人员观察临床用药过程中出现的药物不良反应情况，研究分析发生因素，并收集信息进行整理及报告给有关部门，反馈给临床医生，共同努力以减少中药不良反应的发生，使中医药更好地为人民健康服务。

[1]赵奕哲，张敏国.盘点中药临床用药市场推动中药现代化发展-2005年1～10月中药临床用药市场分析[J].中国现代中药，2006，8（1）：31.

[2]梅全喜，曾聪彦.由“鱼腥草注射液紧急停用事件”引发的思考[J].中国药房，2006，17（15）：1124.

[3]高素强，胡永川.中药注射剂的应用现状与上市后再评价[J].中国中药杂志，2007，32（13）：1370.

[4]赵文萍，朱胤龙，张云霞.药物不良反应的原因及机理浅议[J].陕西中医，2003，24（1）：71-72.