沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

商业保险机构经办社会医疗保险可行性分析

沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

政府设立的医保机构经办社会医疗保险业务的主体地位绝对不能轻易改变。国外放开社会医疗保险经办管理的做法是不可取的。美国是最典型的例子，许多商业保险公司承办医疗保险，保险机构之间竞争非常剧烈，在强大的医疗卖方面前难以形成合力，在很大程度上造成美国医疗费用居高不下。我国应该从中汲取教训。商业保险机构经办社会医疗保险业务在有些方面可以探索。

商业保险；社会医疗保险；经办；可行性

探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为我国人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。本人就商业保险机构经办社会医疗保险业务的可行性，谈一些个人的看法。

1 商业保险机构经办社会医疗保险业务存在的隐忧

1.1 商业保险机构经办社会医疗保险业务，不利于医疗市场由卖方市场向买方市场转变

由于医疗专业性强，医患信息严重不对称，医生一直处于支配地位，医疗市场长期由卖方主导。在利益驱使下，医疗市场出现过度检查、过度治疗、滥用高价药、滥用贵重医用材料、乱收费的现象，甚至出现“天价事件”。医疗保险经办机构是参保人的利益代表，随着全民医保的初步实现，医疗保险基金越来越雄厚，经办机构代表参保人购买医疗服务的实力会越来越强。因此，在与定点医药机构谈判过程中会拥有比以往任何时候都要多得多的话语权，医疗市场随之逐渐由卖方市场向买方市场倾斜和转变，最终广大参保人得到实惠。

正当医疗市场中买方力量刚刚开始变得有点强大但还不足够强大之际，如果允许商业保险机构大举进入社会医疗保险领域，经办社会医疗保险业务，在一个统筹地区，一个较大规模的医疗保险基金又会被分割成若干个小基金，意味着买方力量由集中又重新回到分散状况，初步形成的、尚处于初级阶段的医疗买方市场将随之土崩瓦解，团购谈判优势也将随之丧失，抑制医疗费用过快上涨，解决老百姓“看病难、看病贵”问题只能成为人们永远无法实现的美好愿景。美国是最典型的例子，除了蓝盾、蓝十字等非营利性医疗保险机构外，还有许多商业保险公司承办医疗保险，保险机构之间竞争非常剧烈，在强大的医疗卖方（医院协会、医生协会）面前难以形成合力，难以与之抗衡。因此，在很大程度上造成了美国医疗费用居高不下，高达GDP的17%。我国应该从中汲取教训。

1.2 商业保险机构经办社会医疗保险业务，有限的医保基金难以全部用于参保人诊治疾病

商业保险的营利性与社会医疗保险的非营利性格格不入。社会医疗保险是政府立法强制实施、通过建立医疗保险基金保障人民群众身体健康的非营利性的医疗保障制度。政府设立的医保机构经办社会医疗保险业务，不以营利为目的，追求的是社会效益；商业保险机构经办社会医疗保险业务，是以营利为目的，追求经济利益最大化。换句话说，同样的医疗保险基金，政府机构经办，就可以将其全部用于参保人诊治疾病上，而商业保险机构经办，除了从医保基金中支付运行成本外，还要有一定的盈余，只有一部分基金真正能用于保障参保人的身体健康，这违反社会医疗保险的基本原则。

1.3 商业保险机构经办社会医疗保险业务，缺乏有效管理服务的优势和经验

从全国商业保险机构经办健康保险的情况来看，绝大多数处于亏损状态。广东省14个地市委托商业保险机构经办社会医疗保险大额医疗补助，其中亏损的有10个，盈利的只有4个；另外6个地市社保机构自己经办社会医疗保险大额医疗补助，全部有结余。商业保险机构经办社会医疗保险亏损的原因是多方面的：一是参保人员数量达不到盈亏平衡点；二是缺乏有丰富相关管理经验的人才；三是管理成本高，因为需要单独建立一整套管理体系；四是对定点医疗机构医疗行为的约束力度不够。医保经办机构对定点医疗机构的监督管理，与商业保险机构相比有较明显的优势。虽然医保机构对定点医药机构采取协议管理，但是这种协议在一定程度上是带有行政合同性质的，尤其是社会医疗保险参保人数多，购买力强，在社会医疗保险参保人就医人次数和医疗费用接近甚至超过定点医疗机构服务总人次数和医疗收入的一半以上的情况下，定点医疗机构对医保经办机构这个医疗服务“大买家”的要求显然会更加重视，为了不失去这个医疗服务“大买家”，对其监督工作的配合程度可想而知。而定点医疗机构对商业保险机构的重视和配合程度，可能会有明显的落差。

1.4 商业保险机构经办社会医疗保险业务，政府同样要承担相应的法律责任

如果政府与商业保险机构两者间的关系定位为委托关系，意味着委托人要承担被委托人所有行为带来的一切后果，包括经办管理工作不到位造成的基金赤字，甚至违法违规行为造成的医疗保险基金损失、社会影响及法律责任等。某医疗保险统筹地区，委托商业保险机构经办大额医疗补助，商业保险机构因巨额赤字拒付参保人医保待遇，出现参保人群体上访事件，结果当地政府财政不得不先垫付这笔资金才将事件平息下来。

1.5 商业保险机构经办社会医疗保险业务，可能会降低效益和效率

商业保险机构通过提取管理费来维持运行和获得收益，存在两个问题：一是没有政策依据，违反社保基金管理的有关规定；二是提取的比例多大合适呢？由于商业保险机构可以承办的社会医疗保险业务有限，难以形成规模效应，因此管理费提取的比例可能不会太低，有的地方按15%提取。假若允许提取管理费，或将商业保险机构经办社会医疗保险业务的运行费用列入当地财政预算，医保经办机构用这笔钱去聘请工作人员以弥补编制不足，利用现有的社保信息平台和服务平台，岂不是成本更低、效益更高？另外，涉及到两个机构，协调难度会加大，工作效率会下降，对参保人的影响最大，有可能要分别到两个机构申报相应的医保待遇，给参保人增加不便，从而影响政府在群众心目中的形象。

因此，政府设立的医保机构经办社会医疗保险业务的主体地位绝对不能轻易改变。国外放开社会医疗保险经办机构的做法是不可取的，因为它表面上实现了社会医疗保险经办主体多样化，可以引进竞争机制，达到打破医保经办垄断的目的，但实际上它在间接维护对老百姓更加不利的医疗供方垄断，不利于医疗市场的健康发育，而且还会带来诸多其他问题，甚至成为重要的社会不稳定因素。

2 商业保险机构经办社会医疗保险业务在有些方面可以探索

2.1 可以探索的政策理论依据和客观需求

2.1.1 国家新医改政策有要求。2009年颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

2.1.2 商业保险是社会医疗保险的必要补充。人的医疗需求随年龄、身体状态、经济收入等情况的变化而改变。社会医疗保险主要保障基本医疗需求，更高层次的医疗需求只有通过包括商业医疗保险等其他层次的补充医疗保险来解决。以深圳为例，多层次医疗保障体系由基本医疗保险、地方补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次构成。在制定社会医疗保险政策时，应为商业医疗保险留出足够的发展空间。另外，允许商业保险机构经办社会医疗保险业务，对提高商业保险机构在人民群众中的地位大有帮助，对商业保险机构今后拓展商业医疗保险业务也是一个极大的支持。商业保险发展起来了，反过来可以减轻社会医疗保险基金压力和化解一部分矛盾。

2.1.3 医保经办机构工作人员严重不足。根据原劳动保障部社保所的《医疗保险管理服务能力及费用标准研究报告》，2004年全国每个医保经办管理人员平均管理服务对象为4461人。近几年虽未见到类似的调研报告，但随着全民医保的初步实现，医保经办管理人员与参保人数之比肯定会更加悬殊。以深圳为例，2011年10月医疗保险参保总人数达到1108.8万人(第六次人口普查深圳市常住人口1035.79万人)，而编制内医保专职经办管理人员只有71人，每个经办管理人员平均服务对象为15.62万人。刚刚出台的《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该条款的实施，对工作人员本已非常紧张的医保经办机构无疑是雪上加霜。在这种情况下，除了申请增加编制外，还应积极探索商业保险机构经办社会医疗保险业务的可行性。

2.2 可以先行探索的领域

2.2.1 大额医疗补助。商业保险机构经办大额医疗补助，相当于再保险，医疗保险经办机构将本应由自己承担的一部分疾病风险转嫁给承保的商业保险机构。目前厦门和湛江采取的就是这种模式，由商业保险机构提供基本医疗保险封顶线之上的费用保障。对于大额医疗补助是否真正需要交给商业保险机构经办，可能要根据当地的具体情况而定。如果医保信息系统比较健全和完善，属于大额医疗补助保障范围内的医疗费用可以在医院记账，医保经办机构对基本医疗保险和大额医疗补助一并监管，不会有太大的问题，因此没有必要交给商业保险机构经办。否则，可能有这方面的需求。

2.2.2 意外伤害。本人认为社会医疗保险的保障范围应该是保障参保人因医治疾病发生的医疗费用，而不应该保障参保人因意外伤害发生的医疗费用，简而言之，社会医疗保险应该保病不保伤，保伤（除工伤外）应该属于商业保险保障范围。根据医疗保险有关规定，工伤、第三方责任等造成的伤害，均不属于社会医疗保险支付范围。按道理，外伤在医疗保险记账之前，都应像工伤认定一样经过事故现场调查核实，可现实中有多少地方能真正做到这一点？本人认为可以优先考虑将意外伤害交给商业保险机构经办。不过，意外伤害是否真正需要交给商业保险机构经办，还要看当地医疗保险基金收支状况。如果基金结余较多，为了避免后续的许多麻烦，当地决策者不一定同意将其交给商业保险机构经办。在社会医疗保险业务中，商业保险机构在其他方面可能没有什么优势，唯有在意外险方面积累了较丰富的经验，如果社会医保基金压力很大，统筹地区地方政府将其交给商业保险机构经办的可能性应该是比较大的。

3 应着力打造持久健康发展的良性运行机制

3.1 条件成熟时国家应出台指导性意见

虽然在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中对商业保险机构经办社会医疗保险业务有原则性的要求，鼓励各地结合实际进行探索，但没有具体的政策指导，地方不敢有所动作，因为每年的审计过不了关；容易出现偏差、失误或失控，可能会出现非常严重的后果。由于影响较深远，国家层面应开展广泛深入的研究，在没有研究清楚之前，不要轻易出台文件，最好先试点，在总结试点经验的基础上再出台指导性意见，明确开展该项工作的指导思想、基本原则、基本内容、基本程序、基本要求和具体政策依据。

3.2 由医疗保险经办机构与商业保险机构签订再保险合同

医疗保险经办机构与商业保险机构的关系定位非常重要。本人认为两者关系定位为再保险关系会相对好一些。医疗保险经办机构向商业保险机构缴纳一定金额的保费，将一部分特定的风险转嫁给商业保险机构。双方通过签订再保险合同，明确双方的权利义务和违约责任。承保方要独自承担保费收不抵支、参保人投诉及其工作人员违法违规行为等方面带来的风险，医疗保险经办机构作为分保方对承保方提供相应医疗保险待遇和服务的情况负有监督的责任。

3.3 采取按人头付费方式

借鉴医疗保险经办机构给定点医疗机构按人头定点包干的付费方式，根据参保人数和商定的保费金额，按月支付，年终总结算。每月支付应付金额的90%或95%，预留部分，年终根据绩效评估结果，给予部分或全部返还。超支不补。

3.4 实行“一条龙”服务

参保手续和缴纳医疗保险费统一由社保或医疗保险经办机构负责，除此之外，商业保险机构经办范围内医疗保险待遇享受资格的确认、医疗费用的审核、报销或在定点医疗机构记账、结账，均应与社会医疗保险的经办业务无缝衔接，实行“一条龙”服务，减少参保人往返奔波之苦，如果参保人不满意、不拥护、不支持，这项工作可能难以持久开展下去。

The Feasibility Analysis of Commercial Insurance Company Providing Social Medical Insurance Service

Hualiang Shen (Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518026)

The social medical insurance agencies established by government are in the dominant position, which absolutely should not be changed.It is not desirable to permit all kinds of agencies to provide social medical insurance service.Taking an example, many commercial insurance companies provide medical insurance service in America.The competition among the companies is so fierce that it is hard to form the joint effort to face with the powerful medical service providers, which leads to the expensive medical expenses in America.We should learn from mistakes happened in these countries.It could be explored to permit commercial insurance company to provide some kinds of social medical insurance service in some way.

commercial insurance, social medical insurance, management, feasibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.17

2011-9-30

沈华亮，深圳市社会保险基金管理局医疗保险处处长，主要研究方向：医疗保障制度。