吴军

随着上海市新医改方案的出台，全面推行家庭医生制度将成为今后的重要工作之一。上海市长宁区是上海市推行家庭医生制工作试点的十个区县之一。自2009年以来，长宁区程家桥社区卫生服务中心在上海市长宁区卫生局和长宁区社区卫生管理中心的指导下，率先试行全科服务团队模式下的家庭医生制工作。本研究对现阶段家庭医生制服务的涵义进行了界定，明确了家庭医生制服务的工作目标和组织框架，规范了家庭医生制服务的工作内容和工作方法，并对工作效果进行了绩效评估，以期为有序推进家庭医生制服务提供参考。

1 家庭医生制服务的涵义和工作目标

家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，是政府主导，在社区范围内，以家庭为单位，以健康管理为主要内容，由社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系提供支撑，以依托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务。现实中，家庭医生并不是通常所说的私人医生，家庭医生是指在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务的人［1］。现阶段，家庭医生的角色还必须以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为支撑的全科服务团队来承担。在全科团队服务和网格化管理基础上，为签约家庭及其每个成员提供连续性、协调性、可及性、个性化的医疗保健综合服务模式，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的、友好的服务关系，让居民享受到更为便捷的社区卫生服务，最终引导全科医生逐渐向家庭医生的角色方向发展，使全科医生成为居民健康和医保费用的守门人。

2 家庭医生制服务的组织框架

2.1 全科服务团队的服务模式［2］不变。全科服务团队长负责本责任区家庭健康责任制日常管理工作［3］;家庭医生制服务(主体)负责辖区内签约家庭成员的健康管理服务工作，提供基本医疗和基本公共卫生服务。公共卫生医生和社区护士负责协助和支撑全科服务团队完成家庭健康管理服务工作和团队内部文书及事务工作。

2.2 注重外部的沟通联系，为家庭医生开展工作提供社会支持平台。

2.2.1 整合社会资源，健全服务网络，加强与街道的沟通机制，充分发挥街道健康促进委员会的职能，及时反馈社区居民的健康需求，建立一月一次双向沟通平台。

2.2.2 建立与居委会的密切合作机制，形成由家庭医生、全科团队成员、居委会干部、计划生育干部、助残员等组成的居民健康管理团队工作机制，建立和完善一周一次的例会制度，达到及时的信息互通。

2.2.3 加强健康志愿者参与机制，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到家庭医生制服务的联络工作中。

2.3 加强内部的合作关系，为家庭医生开展工作提供内部合作平台。

2.3.1 加强团队人员的协作:充分发挥全科团队成员之间团结协作、优势互补、相互补台的优势。

2.3.2 加强医护之间的合作:为每位家庭医生配备相对固定的社区护士，加强医护合作关系，更好地提供服务。

2.3.3 加强支持系统的支持:为了满足不同层次、不同类型家庭的健康服务需求，需要儿童保健、预防接种、妇女保健、牙防保健、精神卫生以及专科人员的全力支持，确保家庭医生的有效工作。

2.4 社区“3－2－1”协同服务的技术支撑作用，为家庭医生开展工作提供技术支撑平台。充分利用社区“3－2－1”(三、二级医疗机构和专业机构)协同服务［2］机制，为家庭医生制服务工作提供医疗、公共卫生、精神卫生、妇幼保健等技术支撑平台。定期下社区对家庭医生进行理论和临床实践技能的培训，定期到签约家庭开展巡诊和健康咨询。协助对诊断不明、疑难危重症患者的有效、及时的转院，并与家庭医师保持联系。确保签约家庭得到连续、有效、便捷的医疗保健服务。

3 家庭医生制的工作内容

家庭医生制以所服务区域社区居民的需求为导向，以责任区家庭为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务家庭，开展以下工作:

3.1 掌握辖区内责任家庭的基本信息，制定和更新社区诊断报告，做好健康风险评估。

3.2 做好居民的基本医疗服务，在中心、站点开展门诊预约服务，引导居民首诊，有效转诊服务。

3.3 为签约家庭提供个性化的健康服务，对签约家庭的每位成员进行个人健康评估、规划和中医体质辨识。根据居民个人健康信息，每年对其进行一次健康状况评估和体质辨识报告，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅了解自己的健康状况，同时知晓如何自我干预。

3.4 为责任区的居民提供健康管理服务。及时将健康教育资料发放到居民家庭;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息及季节性、突发性公共卫生事件信息告知居民。

3.5 认真做好分类服务，根据居民健康状况和需求，重点是“四医联动”对象、老年人、妇女、儿童和慢性病患者等特殊家庭，提供主动电话健康咨询和分类指导服务。

3.6 做好贴心健康服务，对空巢、产妇及行动不便并有需求的社区居民提供上门健康咨询和居家护理指导服务。

3.7 提供优惠减免服务，为“四医联动”［3］(即低保、低收入家庭和“支出型”贫困人群在社区就诊或定点医疗机构所产生的医保费用自费部分的95%由政府民政、财政、卫生、人社等四部门联合开展的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的“四医联动”基本医疗保障模式)对象保证基本用药及自付医药费用的优惠减免服务。

4 家庭医生制的工作方法

全科团队模式下的家庭医生以辖区内利用社区卫生服务的人群为主要服务对象，以贫困、慢性病、老年及有特殊需求的人群家庭为突破口，逐渐扩大到社区全人群。

4.1 签约式服务 以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务［1］，并做好以下工作:

4.1.1 签订家庭医生制服务协议。确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项。签约对象必须参加上海市基本医疗保险，并按照相应的程序向有关部门提出申请。家庭医生依照协议提供服务，给予医疗费用减免等优惠措施。

4.1.2 实施社区首诊和定向转诊。通过医疗费用减免等优惠措施，实施社区首诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊。

4.1.3 对签约家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象，给予定期随访和健康干预措施。

4.2 约定式服务 对慢性病患者、离休干部及归侨等重点管理对象及其家庭，实施约定式服务，并做好以下工作:

4.2.1 提供约定服务。与重点管理对象家庭约定服务内容、方式和频次，进行随访管理。对家庭中的慢性病患者及高危人群进行规范化管理和干预，指导其合理用药，并为家庭成员提供医疗卫生服务上的便利。

4.2.2 提供家庭健康管理服务。针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点，逐步探索家庭健康管理服务;鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。

4.2.3 提供预约服务。通过约定服务与家庭建立伙伴关系，为家庭成员提供预约服务，包括预约门诊和基本公共卫生服务;引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。

4.3 个性化服务 积极引导责任区居民利用社区卫生服务，对有需求的居民家庭做好以下工作:

4.3.1 为居民及其家庭建立健康档案，并实施动态管理。

4.3.2 为居民及其家庭提供常见病和多发病的诊治、康复指导、预防保健、健康教育、计划生育技术指导和中医适宜技术等基本医疗和基本公共卫生服务。

4.3.3 医护人员指导居民在社区卫生服务站等场所，开展居民健康自测和中医体质辨识等服务，根据自测结果提出健康指导意见，并将结果纳入家庭健康档案管理。

4.3.4 根据家庭健康问题及健康服务需求，提供个性化的健康管理。

5 家庭医生制的工作评估

5.1 工作评估 从服务数量、服务质量和满意度三个方面进行三级绩效考核，其中服务数量包括工作任务和工作量 (单位时间内完成的工作数量);服务质量包括医疗 (7大项指标)、公共卫生 (20大项指标)、护理 (8大项指标)三大方面的业务质量;满意度包括知晓率、满意率、服务有效性及依从性等7个方面。

5.2 管理评估 主要是对家庭医生的管理户数、管理家庭类型、家庭健康知识知晓程度、健康生活方式、签约家庭预约门诊率等6大项指标进行评估。

5.3 效果评估 主要是对慢性病管理率及有效控制率、签约家庭医保费用使用情况、签约家庭首诊率、有效转诊率、签约家庭的依从性及有效性6大项指标进行评估。

5.4 绩效考核 制定向家庭医生倾斜的绩效考核办法，建立家庭医生岗位津贴，逐步提高家庭医生工资待遇，根据家庭医生所完成工作的技术含量、风险、服务时间、难易度等实际情况，折合成一定的系数，然后根据系数计算绩效工资。

为充分调动家庭医生的工作积极性，按照服务数量、服务质量和知晓率、利用率、依从性、满意率等服务效果给予不同的奖励。

6 讨论

社区卫生经过服务模式、服务内容、服务形式、服务体制和机制改革，势必应该向家庭医生的方向发展，家庭医生是社区卫生服务内涵建设的载体与抓手［2］;是全科团队服务模式的深化;家庭医生能有效保护居民健康，提高居民生活质量，是社区居民健康的守门人。

两年来，我们通过对家庭医生制工作评估、效果评估、管理评估，其结果显示工作方法可行，工作内容安排合理，人员配备符合要求，激励措施有效。特别是通过对所有享受家庭医生服务的居民家庭电话回访，90%以上的居民家庭对家庭医生的工作感到满意，认同家庭医生制服务模式，如其家庭成员遇到健康问题会首选自己的家庭医生咨询，家庭医生对家庭成员的健康状况指导有帮助;家庭医生门诊预约率已达80%以上;至今未发现对家庭医生提供的服务不满意的家庭。实践证明，家庭医生制服务符合上海医改要求，符合社区卫生改革的需要。上海市统计局社情民意调查中心最近调查显示，7成受访市民对家庭医生的欢迎度高［4］。

通过评估我们也发现:在推行全科服务团队模式下家庭医生制服务的工作过程中，宣传力度还不够。一项新措施的出台，大力宣传必须先行一步，尤其是这种与民生息息相关的措施，只有宣传到位，才能促使更多居民积极参与和享受政府的关怀。还需要政策方面的大力支持，设立家庭医生特殊岗位津贴［2］来提高家庭医生工作的积极性;进一步加强对全科医生的培养，特别是沟通、协调、管理能力的培养。提高家庭医生对全科知识的认识，变被动服务为主动服务;加强更紧密的“3－2－1”协同服务体系，使家庭医生能及时有效地进行分诊和转诊服务。还需要有更为强大的信息化手段作为支撑，更好地达到居民健康信息共享，真正做好社区居民健康的守门人。

1 钱培坚.上海:你与家庭医生签约了吗? ［N］.工人日报，2011－07－28.

2 张平，赵德余.中国特色健康保障之路的探索——长宁社区卫生服务发展模式的演进历程与经验［M］.上海:上海人民出版社，2011.

3 张平，吴文娟.长宁的实践——社区卫生服务发展的组织与制度创新［M］.上海:上海人民出版社，2008.

4 上海逾7成市民赞同家庭医生制 ［J］.中国社区医师，2011，25(20):23.