John Murtagh（著）， 杨 辉（译）

作 （译）者单位：3165澳大利亚维多利亚州， 澳大利亚Monash大学

1 故事的开始

这么多年来， 我们只在诊所遇到莫恩先生两次， 他很少来诊所， 只是在他的公司给他购买的人寿保险公司要求例行体检的时候， 他才不得不抽空来一次。体检的结果， 也只有一些皮肤瘙痒的症状， 估计和他工作紧张有关。

莫恩的家人也到我们的诊所来看病， 从他夫人那里得知，莫恩是个工作狂， 他经常凭冲动行事， 执著地追求成为一个成功和富有的商人。所以， 莫恩先生给我们的印象， 是具有极端的和固执的人格特征， 这种性格的人往往给他的家庭也带来矛盾和不适。

最近他来诊所看病， 还是为了 “常规体检”， 但同时给我们讲他头疼、肌肉发紧、焦躁不安， “好像是我遇到了什么麻烦”， 而且感到疲乏。身体检查发现， 莫恩有轻度至中度的高血压 （155/95 mm Hg， 1 mm Hg=0.133 kPa）， 而且超重， 体质指数为31。我们详细地检查了他的心血管系统， 特别关注脑血管和周围血管的循环情况。上腹部听诊听到低沉的肾动脉狭窄的声音， 不过还属正常。给莫恩做了常规检查， 包括血清电解质、血清脂质、肾功能检查、 尿液分析、胸部X线、心电图， 结果都正常。

2 对患者的治疗

最初的治疗方案， 是采用生活方式疗法来管理他的高血压。我们给他的生活方式处方称为 “简洁疗法”， 英文是NEAT， 包括好的营养 （健康的、低脂的、 低热量的膳食）；锻炼 （具体来说是走路和其他额外的身体锻炼）；避免或减少吸烟、饮酒和盐摄入；以及平静心情 （更多的休息、放松和娱乐）。

他同意采用这个比较保守的治疗方案， 而且答应通过减少接办更多的业务， 来放缓他的工作节奏。4个月后， 他再来诊所看病， 测量血压165/100 mm Hg， 平躺和坐位测量血压的结果一样。不过他还坚持说自己遵守了改变生活方式的承诺。事实上， 他还参加了一个健身中心的活动， 通过健身活动减轻体重2 kg。但是， 他依然和从前一样， 工作负担一点也没有减轻。

我们决定让他开始吃抗高血压药， 给他开了利尿剂氢氯噻嗪， 12.5 mg/d。莫恩是个非常挑剔的人， 问吃这个药可能有什么副作用。

（思考1：莫恩担心药物的副作用， 你怎么回答他?）

他说虽然自己不喜欢吃药， 不过可以每天吃一片处方药，这种吃药的方法也比较容易记住。

又过了2个月， 莫恩再来诊所， 这次看病让我们更担心他的健康。他说自己感觉不好， 主要是萎靡不振、头疼、注意力不集中、睡不好觉 （失眠）、不想吃东西 （食欲减退）、 对自己的工作和家庭生活缺乏兴趣和快乐。他说自己比以往更容易发怒， 自己的婚姻也亮起了红灯。他说 “对什么事情都不满意”。

身体检查结果， 血压170/100 mm Hg， 而我们给他设定的降压目标是130/85 mm Hg。我们决定给他采用联合用药， 血管紧张素转化酶抑制剂， 加上12.5 mg氢氯噻嗪与10 mg福辛普利的复合药片。我们跟莫恩谈了一会儿， 告诉他要有耐心，控制高血压需要时间。不过莫恩很不高兴， 他说我们以前给他开的药不管用， 根本没把血压降下来。他离开诊所的时候显得很生气。

（思考2：在这个时候你应该主要关注莫恩的哪些方面， 应该采取什么措施?）

3 患者的结局

从这次看病后4个月， 莫恩一直没再来诊所， 我们很担心他的情况。突然有一天警察找到诊所来了， 说莫恩在家里悬梁自尽了。这真是个极坏的消息， 让我们震惊和沮丧， 因为这表明我们没有能有效地帮助我的病人， 病人才走上这条路。

我们联系了莫恩的夫人， 她说在过去的3个月中， 莫恩变得非常抑郁， 陷入自己以往倾心追求的事业， 不能自拔。不过还有一个让他特别沮丧的原因， 就是他的阴茎勃起功能越来越差。因为不能过正常的性生活， 他变得异常焦虑不安， 认为自己 “不再能成为一个好男人”。莫恩的夫人说她丈夫有个本质性的缺点， 就是一旦不能控制自己的生活， 就会变得很抑郁。最初被诊断为高血压， 是对他的一个 “打击”， 血压控制不好又加剧了他的抑郁， 而勃起功能障碍 （阳痿）是压倒骆驼的“最后一根稻草”。他最后变得非常郁闷， 说 “活着真没意义”。

4 思考题的答案

（1）非常重要的一点， 是和患者讨论可能出现的哪些常见的药品的副作用。可以给患者一些信息小册子， 告诉患者药品副作用的知识， 以及什么时候需要寻求医生的帮助。噻嗪类利尿药的常见副作用包括皮疹、 虚弱、全身乏力、 肌肉痉挛、眩晕、血压低、电解质失调、胃肠系统副作用、痛风恶化、勃起功能障碍。

（2）患者的病史提示他有明显的抑郁症， 这个时候应该更详细地分析他的抑郁症， 以及造成抑郁的主要原因， 在这些原因中不要忘记药物的副作用。我们可以具体地询问患者是否有广泛性的抑郁心境， 还是缺乏特定的兴趣或快乐。

5 从案例中学到的

从这个案例中， 我们可以体会到掌握和观察药品副作用的重要性， 同时在对患者的诊治中， 一定要关注精神病学方面的问题， 比如抑郁、焦虑和精神疾病。

对这个年龄段的男人， 询问他的婚姻关系状况可能是一个有价值的线索。在让患者服用抗高血压药的时候， 可以询问他是否有阴茎勃起功能障碍的问题。如果有问题的话， 可以让患者停药， 更换另外一种药物， 并花更多的时间和患者交谈。此外， 患者自杀是一个重大的事件， 我们应该对这种案例进行高度关注， 并让我们更谨慎地为患者服务。

在这个案例的最初阶段， 我们主要关注患者高血压这个医学上的问题， 而忽略了他明显的焦躁情绪和日常生活上的功能失调问题。这个案例中的医生把关注点放在了次要问题上， 而忽略了主要问题， 即患者的生活压力以及精神病学问题。

译者注：（1）高血压患病率：中国居民营养与健康状况调查显示， 我国成人高血压病患病率为18.8%， 呈现明显上升趋势， 男性高于女性。高血压病同时也是其他慢性病的重要影响因素。（2）简洁疗法NEAT：莫塔教授提出的针对高血压病的生活行为方式处方， NEAT是四个主要慢性病管理措施的英文头字母， 即Nutrition（营养）、 Exercise（锻炼）、 Avoidance（避免）和Tranquillity（平静）。

TheStory

IhadmetMrPYMoon， aged55， ontwooccasionsoverthe yearswhenheinfrequentlyvisitedourclinicforlifeinsuranceexaminationsforhiscompany.Duringthesevisitshisonlymedicalproblemwaspruritusanirelatedtostress.Ihadtreatedhisfamilyon severaloccasionsandlearnedfromhiswifethathewasaworkaholic withastrongimpulsetobeasuccessfulandwealthybusinessman.I gainedtheimpressionthathehadanintenseandobsessivepersonalitywhichgeneratedatenseanduncomfortableenvironmentinhis home.

Heeventuallypresentedtotheclinicforthepurposeofa′generalcheck-up′butcomplainedofheadaches， muscletightness，anxiety"asthoughsomethingterriblemighthappentome"andfatigue.Onexaminationhewasfoundtohavemildtomoderatehypertensionof155/95 mmmercuryandwasoverweight（bodymassindex31）.Hiscardiovascularsystem wascarefullycheckedwith specialattentiontothecerebralandperipheralcirculations.Hisepigastricregionwasauscultatedforthemurmursofrenalarterystenosisbutthiswasnormal.Basicinvestigationsincludedserumelectrolytes， serumlipids， renalfunctiontests， urinalysis， achestXrayandelectrocardiogram.Theresultswerenormal.Patientmanagement

Theinitialmanagementplanwastomanagehishypertension withalifestyleprogram thatfollowedtheauthor′sNEATsystem namelygoodnutrition（ahealthy， lowfat， lowcaloriediet）， exercise（especiallywalkingandadditionalphysicalactivities）， avoidanceormoderationwithsmoking， alcoholandsaltandtranquillity（morerest， relaxationandrecreation）

Heagreedtofollowthisconservativeapproachandreducehis fastpacewithlessemphasisonchasingmorebusiness.Whenhe presented4 monthslaterforreviewhisbloodpressurewas165/100 mmHgbothlyingandstandingdespitethefactthatheclaimedto havemadeaconscientiousefforttoconformtothelifestylerecommendations.Hehadinfactjoinedafitnesscentreandlost2 kgof weightbutstillhadabusyworkload.Wedecidedtocommenceanti-hypertensivemedicationandprescribedadiureticnamelyhydrochlorothiazide12.5 mgdaily.Hewasaveryfastidiousmanand askedaboutpossiblesideeffects.

Question1.Whatwouldyouinformhiminresponsetothisconcern?

Hesaidthatalthoughhedislikedtheideaoftakingdrugshe waspreparedtotaketheprescribedonetabletadaywhichwasan easytasktoremember.

Uponreviewin2 monthswewereunhappytolearnthathehad notbeenfeelingwellbecauseofmalaise， headaches， poorconcentration， insomnia， reducedappetite， lossofinterestandpleasure withhisworkandhomelife.Hesaidthathewasmoreirritablethan usualandhavingmaritalproblems.Hewas"nothappywiththe generalstateofaffairs".Hisbloodpressurewasnow170/100 and ourtargetforhimwas130/85.Wedecidedtointroducecombined therapywithanangiotensinconvertingenzymeinhibitorandselecta singletabletcombinationofhydrochlorothiazide12.5 mgwithfosinopril10 mg.Ispentsometimecounsellinghimandaskedhimtobe patientandgivetimeforhisbloodpressuretobecomecontrolled.He wasnothappythatthemedicationhadnotbeeneffectiveinreducing hisbloodpressureandheleftinagrumpymood.Question2.WhatconcernswouldyouhaveatthisstageaboutMr Moonandhowwouldyourespondtothem?

Hedidnotreporttotheclinicfor4 monthsandwewonderedabouthisprogress.Howeveronesaddaythepolicearrivedtoreport thatMrMoonhadcommittedsuicidebyhanginghimselfonthe stairsinhishome.Itcameasashockandagreatdisappointmentespeciallyasitindicatedthatwehadfailedourpatientinaverysignificantway.

Wecontactedhiswifeandsheexplainedthathehadbecome verydepressedwithlifeinthepast3 monthswithafallinthevalue ofhisbusinessbutparticularlybecausehehadgraduallydeveloped erectiledysfunction.Hebecameveryagitatedabouthisinabilityto performanormalsexuallifeandfeltthathe"wasn′taproperman anymore".MrsMoonsaidthatherhusbandhadaninnatetendencytogetdepressedwhenhewasn′tinfullcontrolofhislife.The′shock′ofthediagnosisofhypertensionfollowedbynotfeelingwell generallyaggravatedhisdepressionbuttheonsetoferectiledysfunction（impotence）wasthe"laststraw"andhebecameverymorose andcomplainedthat′lifewasn′tworthliving′.

Answerstoquestions?

1 Itisimportanttotalkaboutcommonsideeffectsthatthepatient mayexperienceonanyprescribeddrugandprovideaninformation leafletaboutthedrugwhichincludesdetailsofcommonsideeffects andwhentoseekmedicalhelp.Commonsideeffectsofthiazidediureticsincludearash， weakness， malaise， musclecramps， dizziness， hypotension， electrolyte imbalance， gastrointestinalside effects， aggravationofgoutanderectiledysfunction

2 Thishistoryissuggestiveofapersonwithsignificantdepressive illnessanditwouldbeappropriatetoexploremoredetailsabouta majordepressiveillnessandpossibletriggeringfactorsincludingan adversedrugreaction.Inparticularweshouldaskaboutbothofthe twomajorcriteriawhicharepervasivedepressedmoodandmarked lossofinterestorpleasure.Lessonstobelearned

Theimportanceofexploringissuessuchasadverseeffectsof thedrugsandpsychiatricissuessuchdepression， anxietydisorder andpsychosisstandsoutasahighlightofmanagement.Inmenespeciallyofthisageitisworthwhileaskingabouttheirmaritalrelationshipsandanyconcernsabouterectiledysfunctionparticularlywhen prescribedananti-hypertensiveagent.Thesituationcouldhave beenresolvedbydiscontinuingthedrugs， changingtoalternative drugsandspendingmoretimecounsellingthepatient.Afterallsuicideinapatientisacatastrophicoutcomeforallconcernedandit paysustobevigilant.

Inthefirstinstanceweweremorefocussedonhismedical problemofhypertensionanddidnotaddresshisobviousanxietyand dysfunctionallife.Wewerelookingmoreatthesecondaryproblem ratherthantheprimaryproblemofstressandrelatedpsychiatricissues.