帅向华 芦 惠

杭州市第一人民医院儿科 杭州 310006

喂养因素在早产儿的存活和生长发育中起重要作用，但临床上常见一些早产儿不能耐受喂养，主要表现为开奶后出现呕吐、腹胀、胃潴留、血便等。为了探讨早产儿喂养不耐受的原因，为早期发现、早期干预提供临床依据，我们对2008年1月—2009年12月住院早产儿临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 158例体质量＜2 000g的早产儿，给予早产儿配方奶经口或鼻饲喂养，出现喂养不耐受40例，占25.3%。体质量＜1 500g喂养不耐受者21/43例，＞1 500g喂养不耐受者19/115例；胎龄≤32周喂养不耐受30/78例，＞32周喂养不耐受10/80例。未经开奶即死亡或放弃治疗者及有明确解剖学异常不在研究之列，

1.2 喂养不耐受判定标准 喂养不耐受指开始喂养后出现呕吐、腹胀、胃潴留、血便等症状体征中的一项或多项[1-2]。呕吐指呕吐次数≥3次/d；胃潴留指超过前次喂养量的30%，或为咖啡色、胆汁样物；腹胀指24h腹围增加＞1.5cm伴有肠型；血便为肉眼血便或大便潜血阳性。

1.3 基础疾病 新生儿窒息22例，肺透明膜病15例，新生儿肺炎5例，新生儿败血症5例，新生儿颅内出血8例。

2 治疗对策

在治疗原发病的基础上，予以部分肠道外营养，并采取间歇性经口（或经鼻）胃管喂养。

2.1 早期微量喂养 按照早产儿管理指南[3]营养支持原则进行。出生体质量＞1 500g，无窒息和肺部疾患的早产儿于生后24h内开始喂养；有窒息史或超低出生体质量者延迟至48～72h喂养。喂养方案：早产儿配方奶，体质量1 000g，1～2mL/kg；体质量1 000～1 500g，2～3mL/kg；1 500～2 000g，3～4mL/kg； 2 000g，10mL/kg，不稀释。每2～3h喂养1次，若能耐受，以后每天每次递增1～2mL/kg。

2.2 喂养不耐受处理 记录每天液体出入量、体质量，每次喂养量及潴留量，大小便次数，大便性状及有无呕吐，呕吐物性质及量。胃潴留处理：鼻饲奶前用注射器回抽胃内容物，记录其性质及量。①如潴留物无胆汁和血，潴留量小于前次喂养量的30%，检查胃管位置正确后可继续喂养，但要密切监测；若为喂养量的30%～50%，先将潴留液打回，再将奶补至预定给予量；若大于50%，则停喂1～2次，并密切监测；上述情况下再次开奶后仍出现喂养不耐受，要对全身状况做一评估，如无异常，可改变患儿体位（从仰卧位到右侧卧位），并停喂12～24h后再次评估；如有异常，停喂24～48h，并仔细查找原因；②如潴留物为胆汁或血性，则停喂24～48h，查找原因，并予相应治疗。血便处理：及时送检大便，同时复查血常规有无全身感染的证据；治疗上暂不增加奶量，口服双歧杆菌；如出现血便（此时往往无腹胀和呕吐），首先除外败血症及新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），禁食48～72h，再次开奶后从小剂量开始。腹胀处理：确定腹胀需测腹围。若体检正常，首先更改喂养计划，暂时停喂1次，如果下次喂奶时仍有这种情况，需摄腹部X线平片，观察胃管位置，并排除NEC。若腹片正常，则继续喂养，但奶量应减少。若存在NEC，则根据NEC的程度给予相应时间的禁食，同时积极抗感染治疗，禁食期间给予全肠道外营养。对于排便困难的早产儿，用开塞露和等量注射用水稀释后灌肠。在排除胃肠道器质性病变后，应用小剂量红霉素，5 mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖中静脉微泵输入（1mg/mL），疗程7天。监测生命体征、血气分析、血常规、血糖、血电解质和肝肾功能。有些早产儿喂养不耐受同时伴有反应差，体重不增，呼吸暂停和心动过缓，应考虑有无败血症，在及时采取抗感染治疗的同时，给予呼吸支持。

2.3 临床表现 胃潴留25例（62.5%），呕吐11例（27.5%），腹胀6例（15%），血便5例（12.5%）。

3 讨 论

随着围产医学技术的进步，早产儿存活率逐渐提高，而喂养不耐受问题日显突出，本组资料显示，25.3%的出生体质量小于2 000g的早产儿出现喂养不耐受，且出生体质量愈低、胎龄愈小，喂养不耐受的发生率愈高。早产儿食管蠕动随日龄增加而协调，食管下括约肌长度、压力随日龄增加而增加；同时，其胃十二指肠的协同蠕动随胎龄的增长而不断完善，小肠动力也随胎龄的增长而逐渐发育成熟，其中消化间期移行性运动复合波(migrating motor complex，MMC)为胃肠功能成熟的标志[4]。胎龄＜31周的早产儿，MMC呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动，＜32周的早产儿十二指肠缺乏消化间期MMC的传播。随着胎龄的成熟，MMC蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行。另外，胃动素呈周期性释放，在消化间期与胃肠平滑肌细胞上的胃动素受体结合，引起胃和小肠产生MMCⅢ相，诱发胃强烈收缩和小肠明显的分节运动，对胃肠内容物起到一种清扫作用。而早产儿生后胃动素水平低，因此，胎龄越小更易发生喂养不耐受。

早产儿喂养不耐受的主要原因是胃肠道功能不成熟[5]。体温变化、水、电解质酸碱平衡紊乱、感染、缺氧等均可影响喂养。本组资料显示窒息早产儿喂养不耐受率高于无窒息史儿。因为，正常肠道功能有赖于中枢神经系统、肠道神经系统、肠肌的互相配合，而窒息可造成肠黏膜缺氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血，进而造成胃肠功能紊乱，引起喂养不耐受。

另外，胎龄小、出生体重低、开奶延迟、加奶过快、胎粪排出延迟均可影响喂养耐受性。我们的经验是：在生命体征平稳的情况下，尽可能早地开始胃肠道喂养，同时积极协助排出胎便。若出现胃潴留、胃内咖啡样物、呕吐等症状时，谨慎禁食，尽可能保持微量肠内喂养；若必须禁食，尽量短时，否则更易加重喂养不耐受。在排除胃肠道器质性病变后，可运用促胃肠动力药物。红霉素是一种胃动素受体激动剂，通过与胃黏膜受体结合而促进有效的胃肠蠕动，增加内源性胃动素受体的释放和刺激小肠前、后神经节胆碱能神经纤维，促进钙的释放，使肠道平滑肌收缩，反应性地将营养物质向前推进，故对全胃肠道均有不同程度的促动力作用。对于早产儿喂养不耐受者，小剂量红霉素治疗为一种有效安全的方法[6]。

[1] Kuzma-O'Reilly B,Duenas ML,Greeeher C,et al. Evaluation，Development and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition［J］. Pediatrics，2003,111:461-470.

[2] Sankar MJ,Agarwal R,Mishra S,et al. Feeding of low birth weight infants［J］. Indian J Pediatr,2008,75:459-469.

[3] 陈超,魏克伦,姚裕家,等.早产儿管理指南［J］. 中华儿科杂志,2006,44（3）:188-191.

[4] Berseth CL. Neonatal small intestinal motility:motor responses to feeding in term and preterm infants［J］. J Pediatr, 1990, 117: 777-782.

[5] Ng E,Shah VS. Erythromycin for the prevention and treatment of feeding intolerance in preterm infants［J］. Cochrane Database Syst Rev,2008,6:CD001815.