430070 广州军区武汉疗养院 卢金山 张咏 吴峰

海洛因合并美沙酮中毒二例

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1 一般资料

例1：某患者，女性，43岁，初中文化，无业，海洛因依赖14年，先后自愿戒毒30余次，近2年被劳动教养强制戒毒。入院前静脉注射海洛因20d，剂量0.5g/d。患者入院主诉夸大依赖剂量为2.5g。入院查体：神志清楚，自主体位，检查合作。体温36.4℃，呼吸18次/min，心率72次/min，血压14/9kPa。心肺检查无异常，肝、肾功能化验检查正常，HIV阴性，尿吗啡检查阳性。根据患者自诉海洛因依赖剂量，入院当日给予美沙酮70mg口服，第2天口服美沙酮50mg，第2天下午17时因家中急事自动出院。到家后，患者静脉注射海洛因约0.5g，注射器未能拔出便意识不清，唤之不醒，面色苍白，四肢发凉，口唇发绀，送回医院抢救。查体：心率54次/min，血压9/6.5kPa，呼吸5～6次/min。双侧瞳孔小于1.5mm，对光反射迟钝。四肢肌张力下降，腱反射未引出。立即行人工呼吸、给氧、心电监护、静脉注射纳络酮0.8mg，注射过程中，患者出现四肢抽搐，躁动，突然坐起又躺下，自主呼吸16次/min，双侧瞳孔3mm左右。病人仍断续呈嗜睡状，给予纳络酮1.6mg加入质量浓度为0.05g/mL的葡萄糖液内静脉点滴，患者不易唤醒时重复静脉注射纳络酮0.4mg。给予病人特殊护理，持续观察15h，共用纳络酮3.6mg，患者生命体征恢复正常。对该患者给予中西医结合戒毒治疗，住院12d出院。

例2：某患者，男性，36岁，已婚，个体户，自1995年始吸食海洛因，3个月后产生依赖，曾自愿戒毒10多次，强制戒毒2次。于2008年参加社区免费美沙酮门诊，口服美沙酮60mg/d维持治疗。1周后，因朋友从外地回来聚会，一晚上静脉注射海洛因3次，0.2～0.3mg/次。被家人找到时已昏迷不醒，注射器尚未拔出，面色苍白，口唇发绀，即送我院门诊。查体：患者深度昏迷，神经系统检查深浅反射均未引出，双侧瞳孔针尖样大小。心率48次/min，呼吸3～4次/min，血压6/3kPa。口角流出物为咖啡色，立即给予纳络酮0.8mg静脉注射，每10min重复注射1次，并络洛酮1.6mg加入质量浓度为0.05g/mL的葡萄糖液中维持静脉点滴。尼可刹米0.75mg，洛贝林9mg，二甲弗林24mg，静脉注射。人工呼吸、吸氧、心电监护、留置导尿管，建立两条静脉通道。多巴胺20mg加入质量浓度为0.05g/mL的葡萄糖液250mL，静脉点滴；地塞米松10mg加入质量浓度为0.1g/mL的葡萄糖100mL，静脉点滴。甘露醇250mL加压静脉点滴，预防脑水肿；质量浓度为0.05g/mL的碳酸氢钠100mL，静脉点滴，纠正酸中毒。持续心电监护15h，纳络酮反复静脉注射共12.8mg(共32支)，病人神志逐渐恢复正常，生命体征平稳，转入病房戒毒治疗，10d后出院。

2 讨论

美沙酮替代递减疗法、美沙酮大剂量维持疗法已被广泛用于阿片类药物依赖治疗，其疗效也早已得到公认和肯定，社区免费美沙酮口服门诊的广泛普及是政府对吸毒人员的关怀，对降低吸毒人员的犯罪率和艾滋病的预防起到了积极的作用。但是，对美沙酮口服维持治疗的患者，如果缺乏严格有效的监管，可能会出现口服美沙酮和吸毒并存，甚至会发生中毒死亡的病例。部分海洛因依赖者戒毒目的不纯，如住院口服美沙酮比吸毒便宜；戒毒后复吸快感会更强烈，戒毒时为避免出现戒断症状，夸大吸毒剂量，争取服用更多的美沙酮，甚至追求有快感等。不管是美沙酮替代递减疗法或是美沙酮维持疗法，医生要遵守宁少勿多的原则，否则医源性中毒病例不可避免。

海洛因主要代谢成分是吗啡，半衰期2～3h。海洛因中毒的急救，不伴有酸中毒、脑水肿和呼吸、循环衰竭的继发病情，纳络酮早期足量6h即可完成抢救治疗。美沙酮的半衰期15h左右，体内维持时间约24h，美沙酮中毒的急救最少应15h以上。阿片类受体拮抗剂纳络酮半衰期只有20～30min，在急救过程中，有的病人在经过静脉注射纳络酮后会短期出现意识清醒和呼吸抑制的解除，但病情会反复，千万不可中断观察和治疗。纳络酮的代谢在肝内，只要肝功能正常，无明显的毒副作用，可增大剂量，例2病人曾用到12.8mg(32支)，未见毒副作用表现。

本文认为海洛因合并美沙酮的急救，纳洛酮的使用应早期、大量、足时并维持直至患者意识障碍、呼吸抑制、瞳孔缩小三联征彻底消失为止。

1005-619X(2011)02-0169-01

2010-05-10)