常粉英 卞士平 顾水明

1 病例资料

患者男性87岁，因胸闷、胸痛发作半小时，含硝酸甘油不能缓解，突发心源性休克就诊。查体：血压90/60 mm Hg，心率40 bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺未闻及啰音。急查心电图(图1)示：窦性心律，心房率为115bpm，节律规则，P-P间距相等，P波与QRS波无关，QRS波宽大畸形，QRS时限0.16 s，V1导联呈rsR'型，各导联QRS波终末部增宽，R-R缓慢相等，心室率40bpm。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV4R、V7-V9导联ST段呈弓背向上抬高1.5～9.0 mm。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，V3R、V4R导联呈 rs型，V6、V7导联呈grs型，V8、V9导联呈 Qr型，Q ＞r/4，Q ＞0.04 s，血清心肌酶谱显著增高。心电图诊断：①窦性心动过速 ②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性房室阻滞 ④房室交接性逸搏心律⑤完全性右束支阻滞。入院后，经及时给予溶栓、扩冠等综合治疗，4 h后复查心电图(图2)示：窦性心律，心率为115bpm，房室传导恢复正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R、V7-V9导联ST段弓背向上抬高回落为0.5～5.0 mm。心电图诊断：①窦性心动过速②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性右束支阻滞。

图1

图2

2 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血、损害直至坏死的疾病，冠状动脉闭塞部位与心肌梗死部位有良好的相关性，心电图可初步判断相关罪犯血管。在正常人中，左室前壁由左冠脉前降支供血，左室侧壁由左回旋支供血，右室由右冠脉供血。而右室、下壁及后壁供血的血管取决于左冠脉优势型或右冠脉优势型血管的分布。一般来说，左冠脉优势型时，左室下壁由左前降支供血，左室后壁由左回旋支分出的后降支供血。右冠脉优势型时，左室下壁及后壁由右冠脉分出的后降支供血。……