王渝娟 马亚敏

有机磷农药是当前我国生产和使用最多的农药，大多属剧毒和高毒类，可因误服、自服或使用不当、防护不周而引起急性中毒[1]。抗胆碱药是特效解毒剂，既往多使用阿托品，易出现阿托品中毒而使治疗失败。新型抗胆碱药长托宁具有作用强、作用全面、持续时间长、毒副作用小等特点，明显提高了临床治愈率。自2009年1月至2011年1月，我科应用长托宁治疗急性有机磷中毒患者55例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男15例，女40例;年龄16～60岁，平均32岁。均确诊为急性有机磷中毒(经口)。急性有机磷中毒诊断分级以临床表现为主，以胆碱酯酶(ChE)活力测定作参考，其中轻度中毒20例，以M样症状为主，胆碱酯酶活力50%～70%;中度中毒25例，M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%～50%;重度中毒10例，除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下[2]。

1.2 临床表现55例患者均有服毒史，并可闻到有机磷农药味。轻度中毒以M样症状为主，表现为头晕、头痛、恶心呕吐、多汗、胸闷、瞳孔缩小、无力、视力模糊。中度中毒可出现M样症状和N样症状，除以上症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、流涎、轻度呼吸困难、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。重度中毒:除以上症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹和脑水肿。

1.3 治疗方法在彻底洗胃、输液、维持患者呼吸循环功能、维持水电解质和酸碱平衡、加强护理和防止感染、保持患者安静、控制惊厥等基本治疗基础上:①立即按轻、中、重度中毒肌内注射给药，长托宁首次用药均须与氯磷定配伍使用，其用法与用量见表1。②首次给药30 min后，如中毒症状尚未明显消失和全血ChE活力低于50%时，再给予首次用药的半量肌内注射;如中毒症状明显消失和全血ChE活力恢复至50%以上时，可暂停药观察。③首次给药后1～2 h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血ChE活力低于50%时，再给首次用药的半量，同时应重新洗胃等。④中毒患者病情基本好转后，如仅有部分M样症状，可肌内注射长托宁1～2 mg;如仅有N样症状或全血ChE活力低于50%，可肌内注射氯磷定0.5～1.5 g。⑤中毒48 h后如ChE已老化或中毒症状基本消失但全血ChE活力仍低于50%时，应酌情肌内注射长托宁1～2 mg(每6～12 h1次)，维持“长托宁化”至ChE活力恢复至50%～60%以上。“长托宁化”指标为:口干、皮肤干燥和心律不低于正常值。⑥中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上(含60%)可停药观察，停药12～24 h如ChE活力仍保持在60%以上可考虑出院。

表1 药物的用法与用量

2 结果

55例患者均经院前抢救及住院治疗，死亡3例。2～10 d临床症状、体征消失治愈出院。

3 讨论

急性有机磷农药中毒主要是乙酰胆碱酯酶被抑制引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱神经元持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，导致死亡。阿托品长期以来作为抗毒剂一直在抢救有机磷农药中毒中被广泛应用，虽有较好的疗效，但由于其对胆碱能受体无选择性，而导致许多不良反应同时出现，且本身毒副作用大，患者对药物耐受性个体差异也较大，临床治疗剂量与中毒剂量接近，生物半衰期约2 h，静脉注射1～4 min时效应开始，8 min内达到高峰，需频繁地注射，使用不当将发生阿托品中毒或死亡[3]。过量或大剂量阿托品可直接阻断神经肌肉接头Ach的传递功能，其机制可能是阻断突触后膜N受体离子通道。因此，不合理的大量滥用阿托品，也是引起中间综合征的重要因素。而新型抗胆碱药长托宁是由我国军事医学科学院研制的新型抗胆碱药物，其化学结构为:3-(2-环戊基-2羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环烷盐酸盐，为高选择性抗胆碱药，能透过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体(M受体)和烟碱受体(N受体)的作用，能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸、循环衰竭和烦躁不安等，同时，在外周也能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠平滑肌痉挛或收缩等，它还能增加呼吸频率和呼吸流量。长托宁生物半衰期约(10.3±1.2)h，长托宁对M受体亚型:M1、M3受体选择性强，对M2受体选择性弱，M1、M3受体主要分布于脑、腺体和平滑肌等，M2主要分布于心脏和神经元突触前膜，故临床应用时不易出现心动过速和阻断突触前M2受体调控神经末梢释放乙酰胆碱的功能，既充分发挥其治疗效应，又避免出现不良反应[4]。因此，应用长托宁治疗有机磷农药中毒，对神经肌肉接头和心肌有保护作用，可避免或减轻有机磷农药中毒的有害作用。可减少猝死和中间综合征发生。

通过比较，我们认为长托宁较阿托品有以下优点:①长托宁疗效确切，可明显缩短患者中毒症状消失时间和胆碱酯酶恢复时间。②长托宁药物作用时间长，使给药次数减少，大大减轻了医务人员的工作量，增加了药物使用的易操作性。③副作用较少，患者耐受性高，仅有口干症状，少数患者出现躁动、精神症状、心动过速、尿潴留等，未见高热患者。④用药安全性高，治愈率高，不易出现中毒症状和反跳，病死率明显降低。总之长托宁治疗有机磷中毒具有见效快、用量小、给药间隔时间长、毒副作用小、安全可靠的优点，因此可取代阿托品，成为治疗有机磷中毒的一线药物。

[1]陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2001:759.

[2]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:961-964.

[3]钟汗文，佟飞，田英平.急性有机磷中毒的规范化治疗.中华急诊医学杂志，2005，14(4):351-352.

[4]陈孝治.长托宁.中南药学，2003，1(3):188-189.