赵海波 高德萱 胡明 于丹 隋国权 陈星宇 杨威

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，其发生率约占全身骨折的4%～5%[1]。而随着我国人口老年化，高龄老人肱骨近端骨折正逐年增加，并因患者年龄偏高、骨质情况较差等原因，预后有很大差异。2008年3月至2011年4月，我科随机分别采用锁定肱骨近端接骨板(locking proximal humeral plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折18例，LPHP结合抗骨质疏松治疗18例，对比两组患者骨折愈合情况，以期找到最佳的解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料治疗1组18例，男7例，女11例，年龄60～85岁，平均65.3岁。骨折类型:Neer分类法二部分骨折3例，三部分骨折10例，四部分骨折5例。对三部分及四部分骨折患者术前均行三维CT重建，以明确骨折移位程度及是否累及关节面，所有病例均采用LPHP治疗。

治疗2组18例，男10例，女8例，年龄60～82岁，平均63.2岁。骨折类型:Neer分类法二部分骨折2例，三部分骨折12例，四部分骨折4例。对三部分及四部分骨折患者术前均行三维CT重建，以明确骨折移位程度及是否累及关节面，所有病例均采用LPHP治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法全身麻醉生效后患者取仰卧位，患肩垫高，取肩关节前入路，做斜行切口长约10 cm，注意保护头静脉，切开三角肌与胸大肌间隙，将三角肌与头静脉拉向外侧，游离并向内侧拉开肱二头肌短头肌腱，显露肱骨近端，注意保护关节囊和肩袖血运。骨折端解剖复位后用2 mm克氏针临时固定，C型臂X线机透视下确认无误。选择合适长度的锁定肱骨近端接骨板，将其置于肱骨近端外侧。在骨折近端使用2～4枚锁定螺钉，骨折远端使用2～3枚锁定螺钉固定。如有骨缺损，植骨修复。因肱骨大结节骨折块都有不稳定因素，故均用爱惜康缝线从肩袖的肌腱至远端肱骨外侧皮质进行“8”字缝合，以起到良好的间接复位作用。如有肩袖损伤，应予以修复。活动肩关节以检查固定是否坚强，C型臂X线机透视检查内固定物位置无误。冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合，术毕。

1.2.2 术后处理患肢肩外展支具固定制动，术后24～48 h拔除引流管，术后2～3 d开始肩关节小幅度被动功能锻炼，术后2～3周行肩关节主动功能锻炼，如钟摆样运动、前屈、外旋、内旋、内收及上举等。

1.2.3 抗骨质疏松治疗治疗2组患者入院后即开始抗骨质疏松治疗，给予钙尔奇D600 mg，日2次口服;降钙素50 IU，隔天1次肌内注射，连续使用15次后改为口服阿仑膦酸钠70 mg，每周1次，持续服用至术后12周。

2 结果

全部病例随访6～18个月，平均12个月。术后功能恢复情况根据Neer评定法进行综合评估[2]，治疗2组骨折平均愈合时间(平均6.0周小于治疗1组(平均7.2周)，P＜0.05，见表1。治疗2组优良率(88.9%)高于治疗1组优良率(77.8%)，P＜0.05。全部病例均未出现血管神经损伤、切口感染、肩关节僵硬、内固定物失效和肱骨头坏死等并发症。

表1 两组治疗效果比较

3 讨论

老年骨质疏松患者肱骨近端骨折在临床比较常见，受伤机制多为跌倒后上肢直接暴力造成[3]。肱骨近端骨折治疗的首要目的是促进骨折愈合，为尽早功能锻炼提供坚强固定，恢复肩关节功能。通常对于“一部分骨折”可采用非手术治疗;少数“二部分骨折”需切开复位治疗;对“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术治疗[4]。手术治疗的目的是骨折复位和稳定的固定以便于术后不需要制动而易于行早期功能锻炼，尽早的功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。目前普遍认为LPHP是治疗老年骨质疏松患者肱骨近端骨折的最佳手术方法。其优点在于[5、6]:①贴近人体解剖结构设计，无需进行预弯或塑形，并可通过接骨板整复骨折移位。②加压接骨板与带锁髓内钉技术相结合，即可用于轴向加压，又不影响血供。③功能等同于内固定支架，不影响骨膜即骨骼的学运，有利于骨折愈合。由于老年患者骨质疏松严重，严重影响骨折愈合，因此骨折后进行全面的抗骨质疏松治疗显得尤为重要。而单纯入院期间的补钙并不能解决根本问题，需要患者病程中长期坚持才能得到良好的疗效。鲑鱼降钙素是目前已知不同来源降钙素中骨代谢激素活性最高的一种，其生物活性较哺乳动物降钙素高30～60倍，它作用于破骨细胞受体破坏其活性、减少破骨细胞的数量从而抑制骨吸收[7]，并能有效缓解骨质疏松患者的自发性和负重性骨痛[8]。本文通过对两治疗组的愈合时间、功能恢复优良率进行量化比较，结果发现进行抗骨质疏松的治疗组疗效明显高于对照组。

综上所述，对于老年肱骨近端骨折，LPHP联合抗骨质疏松治疗，具有康复时间较短，康复优良率高等特点，不失为治疗老年肱骨近端骨折的一种有效方法。

[1]MCKOY B E，BENSEN C V，HARTSEEK L A.Fractures about the shoulder:concervative management.Orthop Clin North Am，2000，31(2):205-216.

[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

[3]YIAN E H，RAMAPPA A J，ARMEBERG O.The Constant score in mormal shoulders.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(2):128-133.

[4]CANALE S T.坎贝尔骨科手术学:第3卷.卢世璧，王岩，等译.第11版.北京:人民军医出版社，2009:2643-2653.

[5]FANKHAUSER F，BOLDINC C，SCHIPPINGER G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin orthop Relat Res，2005，430:176-181.

[6]STROHM P C，KOSTLER W，SUDKAMP N P.Locking plate fixation of proximal humerus fractures.Technique in Shoulder Elbow Surgery，2005，6:8-13.

[7]金世鑫，汪耀，沈志卫，等.降钙素及其临床应用.见刘忠厚编.骨质疏松学.北京:科学出版社，1998:238-244.

[8]Gennari C，Agnusdei D，Camporeale A.Use of calcitonin in the treatment of bone pain associated with osteoporosis.Calcif Tissue Int，1991，49(1):9-13.