申小勤 孙灿林

（南通大学附属泰州人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

剖宫产手术是产科最常见的手术之一，减少患者术后疼痛受到普 遍关注。新型的混合型阿片受体激动药酒石酸布托啡诺与长效酰胺类局麻药甲磺酸罗哌卡因，在剖宫产术后用于硬膜外镇痛的研究已有报道。但是它们用于剖宫产术后硬膜外镇痛的可行性以及联合应用还有待进一步明确。为此，本研究比较不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用于剖宫产术后镇痛，以分析其最优化剂量与潜在不良反应，为临床用药选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自南通大学附属泰州人民医院2009年5月至2010年5月间行剖宫产术的产妇90例随机分成3个治疗组。两组产妇无产科合并症，以及硬膜外麻醉禁忌证，年龄、体质量、孕周无统计学差异。

1.2 镇痛方法

均采用腰硬联合麻醉,常规于L2～3间隙穿刺行蛛网膜下腔阻滞麻醉，于硬膜外腔向头端置管，阻滞平面控制在T6以下。胎儿娩出后给予麻醉混合液5mL（A组：50mL中含1.192%甲磺酸罗哌卡因（山东鲁抗）7.5mL、酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞）1mg，即终浓度为0.1788%甲磺酸罗哌卡因和0.002%酒石酸布托啡诺；B组：50mL中含1.192%甲磺酸罗哌卡因7.5mL、布托啡诺2mg，即终浓度为0.1788%甲磺酸罗哌卡因和0.004%酒石酸布托啡诺；C组：50mL中含1.192%甲磺酸罗哌卡因7.5mL、布托啡诺3mg，即终浓度为0.1788%甲磺酸罗哌卡因和0.006%酒石酸布托啡诺）。将导管连接于微电脑自控输注泵。PCEA选用LCP模式（即负荷剂量+持续剂量+产妇自控镇痛量）：持续剂量2mL/h，自控量为单次0.5mL，锁定时间15min。启动镇痛泵时患者视觉模拟评分（VAS）为0。

1.3 观察指标与评估

术后6、12、24和48h进行双盲镇痛、镇静评级和记录不良反应。①镇痛采用VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，＞5分为差；②镇静采用Ramsay评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡，听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度；③镇痛期不良反应：观察并记录有无恶心、呕吐、头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等；④持续监测患者呼吸、心率、氧饱和度以及血压等生命体征。

1.4 统计学方法

统计学方法：SPSS11.0统计学软件，计量资料与计数资料采用t检验与卡方检验进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

剖宫产术后各时间点VAS 评分A组明显高于B组和C组，而B组和C组相比差异无统计学意义，见表1。Ramsay评分C组明显高于A组和B组（P＜0.05），见表2。不良反应：头晕C组高于B组（P＜0.05），尿潴留C组多于B组（P＜0.05）。A组和B组不良反应发生率均低。3组均未出现呼吸抑制。

表1 3组患者术后不同时间点VAS评分

表2 3组患者术后镇静评分及不良反应

3 讨 论

剖宫产术后疼痛，是产科常见问题，可严重影响产妇的休息、情绪、活动与饮食等，因此减轻甚至消除剖宫产术后疼痛对产妇健康具有重要意义。术后硬膜外注射吗啡镇痛的效果已被证实确切有效，但吗啡硬膜外镇痛的恶心呕吐发生率较高，限制了其在临床的应用[1]。酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因，分别作为新型的混合型阿片受体激动药与长效酰胺类局麻药，其用于剖宫产术后镇痛的临床有效性和安全性还有待进一步评价[2,3]。为此，本研究比较不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用于剖宫产术后硬膜外镇痛，以寻求布托啡诺的最适浓度。

布托啡诺属于吗啡喃的衍生物，是一种典型的阿片受体兴奋-拮抗型止痛药，主要通过作用于κ阿片受体产生镇痛效应，而对μ受体没有激动作用，对δ受体的活性很低。选择性作用于κ受体的特性使其镇痛效应强，镇痛时间久，并有较好的镇静作用，而呼吸抑制与药物依赖发生率很低[4-6]。甲磺酸罗哌卡因，作为一种新型国产长效酰胺类局麻药，可选择性作用于感觉神经纤维，镇痛作用较为明显，中枢神经系统及心血管系统毒性反应发生率极低，能有效使感觉和运动阻滞分离，适合用于硬膜外镇痛[7,8]。本研究表明，不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果明显。但是镇痛效果评价中发现，剖宫产术后各个时间点VAS评分A组高于B组和C组，而B组和C组两组间无统计学意义，提示在与甲磺酸罗哌卡因联合使用时，0.002%布托啡诺的剂量偏低。监测不良反应发现，与A组和B组相比，C组的头晕发生率为20%，尿潴留发生率为10%，明显升高。尽管3组均未发生呼吸抑制情况，但C组的Ramsay评分仍明显高于A组和B组。以上结果提示随着布托啡诺用药量的增大，头晕、尿潴留、嗜睡等不良反应的发生率也随之增高。因此，0.006%布托啡诺引起的不良反应可能会给术后镇痛管理带来潜在的风险，应引起临床重视。

综上所述，从镇痛效果及不良反应等分析，我们认为0.004%布托啡诺与0.1788%甲磺酸罗哌卡因是剖宫产术后硬膜外镇痛的最佳剂量，值得临床推广应用。

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