熊伟平 沈泽宁

患者男性, 54岁, 持续胸痛1 h入院。既往有长期房颤史（未治疗）, 否认高血压、糖尿病、血脂异常等病史, 无活动后胸痛史。

入院查体: 血压140/80 mmHg, 平均心率96次/min,律不齐, 无心脏病理性杂音。辅助检查: 心电图显示房颤律, 下壁、后壁ST段抬高（图1）。考虑急性下壁、后壁心肌梗死, 予阿司匹林、氯比格雷负荷, 行急诊冠脉造影（Coronaryography, CAG）。术中见: 左冠内壁光滑正常, 右冠近中段光滑, 右冠后降支及左室支远端同时闭塞。行冠脉介入术, 导丝分别通过右冠后降支及左室支, 予球囊扩张, 血栓向远端推进, 左室支及后降支原闭塞处未及狭窄及斑块, 末梢均未见显影,心肌梗死溶栓（thrombolysis in Myocardial infarction,TIMI）血流未达到3级, 近侧再灌注血管及分支显影正常（图2）。术后胸痛缓解, 生命体征稳定, 但2 h的心电图示下壁、后壁ST段未彻底回落。心肌酶谱变化符合心梗表现。住院期间予华法林加氯吡格雷联合抗栓治疗, 监测PT-INR至达标。二维超声心动图: 左房、左室增大（左房内径52 mm）, 轻度二尖瓣反流, 下壁运动减弱。胸片: 左房增大。实验室检查: 肝肾功能、血糖、电解质正常; 血脂基本正常（TC: 5.05 mmol/L,HDL-C: 1.68 mmol/L, LDL-C: 3.08 mmol/L）; 肌钙蛋白最高到9.8 ng/mL。出院1个月后随访, 患者病情稳定, 华法林治疗中。

讨 论 冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction, AMI）病例最早见于1856年Virchow医师报道[1]。冠脉栓塞的病因包括感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、以及肿瘤等, 栓子的性质可为细菌、左心腔附壁血栓、钙化主动脉瓣上的碎片、空气等。冠脉栓塞的后果取决于栓子和栓塞动脉的大小。临床诊断的栓塞性MI中, 2/3为透壁性, 1/3为非透壁性, 其中3/4为前壁梗死, 阻塞血管多见于前降支[2-3]。……